PENGKAJIAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari / Tgl :

I. DATA UMUM
1. Nama Keluarga(KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Usia :
5. Alamat dan Telp :
6. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Hub dgn Usia Pendidikan Imunisasi

kelamin KK Terakhir

Genogram
 7. Tipe Keluarga

8. Suku Bangsa

9. Agama

10. Status Sosial Ekonomi

11. Aktifitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang belum Terpenuhi

III. KEADAAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah

2. Karakteristik Lingkungan Sekitar

3. Mobilitas Geografis Keluarga

 4. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat

5. Sistem Pendukung Keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga

2. Struktur Kekuatan Keluarga

3. Struktur Peran Keluarga

A. Peran Formal

B. Peran Informal

4. Nilai Dan Norma Keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Efektif

2. Fungsi Sosial

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

VII. PEMERIKSAAN FISIK

No Nama TD Nadi Nafas Suhu BB TB

(mmhg) (x/menit (x/menit (◦C) (kg) (cm)
) )
1.
Pemeriksaan
fisik
 Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Dada

Abdomen

Genital

Tangan

Kaki

2.
Pemeriksaan
Fisik

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
 Dada
Abdomen
Genital
Tangan
Kaki

3
Pemeriksaan
fisik

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Dada

Abdomen

Genital

Tangan

Kaki
VIII. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. AA

2. BB

3. CC

4. DD

5. EE
 Skoring Prioritas Masalah
1.Diagnosa I :

N KRITERI SKALA BOBOT SKORING PEMBENARAN

O A
a.sifat 2 1 2/1x =2/3
masalah :
Ancaman
Kesehatan

b.kemungki 2 2 2/2x2=4/2
nan masalah
dapat di
ubah :
Dengan
Mudah
c.potensial 2 1 2/3x1=2/3
masalah
untuk di
cegah:
Tinggi
d. 0 1 0/2x1=0/2
menonjolny
a masalah :
Masalah
Tidak
Dirasakan

Total 3 2/6

Prioritas Masalah
1. Aa

2. Bb
3. Cc

Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

No Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Umum Khusus Kriteria Standar

DX I

DX II

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi

Dx S:
I

O:
A:

P: