3.

1 PENGKAJIAN AWAL

Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2020

No. MR : 73.28.07

Ruangan : Perinatologi

A. Data Subjektif (S)

I. Identitas Bayi

Nama : By. Ny. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Solok/22-09-2020

Berat Badan : 2300 gram

Panjang Badan : 50 cm

Anak Ke :3

II. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. D

Umur : 22 Thn Umur : 25 thn

Pendidikan Ayah : tidak sekolah Pendidikan Ibu : Tidak sekolah

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : swasta

 Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Minang/Indo Suku/Bangsa : Minang/Indo

Alamat : Surian, Solok

Sumber Informasi : Status/ rekam medik

III. Keluhan Utama

Bayi umur 0 hari, bayi berat badan lahir rendah cukup bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien lahir pervaginam menangis kuat, gerakan bayi aktif, tali pusat segar. Pasien lahir

pervaginam tanggal 22 september 2020 di RSUD Arosuka Solok, dengan BB lahir

2300gr, bayi dalam perawatan perinatologi RSUD Arosuka.

- Kesadaran : baik

- Gerak : aktif

IV. Riwayat Terapi diberikan sesuai anjuran dokter

1. Riwayat Penyakit sekarang

Jantung : Tidak ada

Diabetes mellitus : Tidak ada

TORCH : Tidak ada

Anemi : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

Epilepsi : Tidak ada

Alergi : Tidak ada

2. Riwayat kesehatan

Keadaan bayi saat lahir :

Keadaan umum bayi : baik

Lahir tanggal : 22 september 2020

Jam lahir : 03.00 wib

Jenis kelamin : laki-laki

Kelahiran : Tunggal

Apgar score : 8/9

BB : 2300 gram

PB : 45 cm

Ketuban : hijau tali pusat : segar

Anus :+

Prenatal care : 3 kali

Riwayat Persalinan

1) Tanggal persalinan : 22 -09- 2020

2) Pukul : 03.00 WIB

3) Tempat bersalin : RSUD Arosuka, Solok

4) Masa gestasi : 41 -42 minggu

5) Penolong persalinan : Dokter SpOG

6) Jenis Persalinan : Pervaginam

7) Keadaan ketuban : hijau kental

8) Komplikasi persalinan : Tidak Ada

9) APGAR score : 8/9

 10) Komplikasi bayi : Tidak Ada

11) Eliminasi bayi

Miksi : belum

Mekonium : Ada

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a.Keadaan Umum : Aktif

b. TTV

Frek Jantung : 130 x/i (120-160x/m)

Frek Napas : 40 x/i (40-60x/m)

Suhu : 36,90c (36,5-37,50c)

c. Sianosis : Tidak ada

2. Antropometri

Berat badan : 2300 gr

Panjang Badan : 45 cm

Lingkar kepala : 32 cm

Lingkar dada : 29 cm

Lingkar perut : 27 cm

3. PemeriksaanFisik

a. Kepala : Bulat, simetris

Lingkar kepala : 32 cm
 Molase : tidak ada

Caput succedanum : tidak ada

Cepalhematom : tidak ada

b. Mata

Bentuk : Simetris

Conjunctiva : Tidak anemis

Sclera : Tidak ikterik

c. Hidung

Bentuk : Normal

Lubang hidumg : Ada

Sekat : Ada

d. Mulut

Bibir : Tidak pucat

Llabioskizis/labiopalatoskizis : Tidak ada

e. Telinga

Bentuk : Normal

Simetris : Iya

Secret : Tidak ada

f. Leher : Tidak ada pembengkakan/kelainan

g. Dada

Bentuk : Simetris

Retraksi dinding dada : Tidak Ada

h. Abdomen

Kembung : Tidak ada

Pusat : Tidak menunjukan tanda-tanda infeksi (Segar)

i. Punggung (spina bifida) :Tidak ada kelainan

j. Tangan dan kaki

Bentuk : Simetris (normal)

Jumlah : Lengkap

Warna : Tidak terdapat kelainan

k. Anus : Ada, Lubang (+)

l. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat,

Kuku mencapai Ujung Jari, Tidak terdapat

edema, pergerakan aktif.

m. Warna ektremitas : kebiruan

n. Reflek

Reflek morro : (+)

Reflek rooting : (+)

Reflek graphs : (+)

 Reflek suching : (+)

Tonic Neck : (+)

4. Pemeriksaan laboratorium

GDR : 98 mg/dl

Leukosit ibu : 16.000

I. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : Bayi Ny. D Neonatus dengan berat badan lahir rendah usia 0 hari dan

keadaan aktif.

Data dasar : Riwayat persalinan secara pervaginam dengan usia kehamilan 41-42 mg

Data Subjektif : Bayi lahir pada tanggal 22 september 2020

Data Objektif :

- Keadaan umum bayi : Baik

- Berat badan : 2300 gr

- TTV : HR : 130x/i, RR : 40 x/i, S : 36,90C

II. DIAGNOSA POTENSIAL

 Hipothermi

 Infeksi

Kebutuhan :

 Kolaborasi dengan dokter spesialis anak tentang pemeriksaan & terapi

 Pemenuhan Nutrisi (ASI)

 Tetap menjaga kehangatan bayi

  Perawatan tali pusat

 Personal hygiene bayi

 Tanda-tanda bahaya bayi

 Tanda-tanda infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

S : Ibu khawatir dengan keadaan bayinya karena berat badan kurang dari normal bayi baru lahir

O: - KU : Baik

- TTV : RR : 40 x/menit

Suhu : 36,5 o C

N: 130 x/menit

- Bayi menyusui kuat

- Reflek :

1. Mencari (Rooting) : baik

2. Menghisap (sucking) : baik

3. Menelan (swallowing) : baik

4. Reflek kaki (stapping) : baik

5. Menggenggam (graping) : baik

A: Bayi Ny”D” usia 0 hari dengan BBLR Cukup bulan KMK

Dasar : - BB 2300 gram

P : 1. Jelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi bayinya bahwa berat badan bayi kurang dari

2500 gram
 Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai kondisi bayi karena dari hasil pemeriksaan bb 2300

gr, pb 45 cm

2. Jelaskan kepada ibu tentang pemenuhan nutrisi (ASI) pada bayi.

Menjelaskan untuk menyusui bayinya sesering mungkin (tidak terjadwal) dan pastikan bayi

benar-benar puas terhadap ASI yang telah diberikan.

Tanda-tanda bayi cukup ASI (Ambarwati & Wulandari, 2009), sebagai berikut :

1) Jumlah buang air kecilnya dalam satu hari paling sedikit 6 kali.

2) Warna seni biasanya tidak berwarna kuning pucat.

3) Bayi sering BAB berwarna kekuningan berbiji.

4) Bayi kelihatan puas, sewaktu-waktu merasa lapar bangun dan tidur dengan cukup.

5) Bayi paling sedikit menyusu 10 kali dalam 24 jam.

6) Payudara ibu terasa lembut setiap kali selesai menyusui.

7) Ibu dapat merasakan rasa geli karena aliran ASI setiap kali bayi mulai menyusui.

8) Ibu dapat mendengar suara menelan yang pelan ketika bayi menelan ASI.

9) Bayi bertambah berat badannya.

Ibu sudah paham dan mengetahui tanda-tanda bayi kenyang.

3. Jelaskan pada keluarga dan ibu untuk tetap menjaga kehangatan suhu tubuh bayi.

Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi (suhu <36oC) atau Febris (Suhu >37,5oC).

Ibu sudah mengetahuinya

4. Lakukan perawatan tali pusat

Melakukan perawatan tali pusat yang kering (terbuka) pada bayi dengan tidak menutup tali pusat

dengan kassa steril dan biarkan tali pusat dalam keadaan kering.

Ibu sudah mengetahuinya

5. Jaga kebersihan bayi

Menjaga kebersihan bayi dengan memandikan bayi, mengganti popok bayi apabila BAK dan

BAB, menghindari pemakainan bedak dan krim pada bayi untuk mencegah terjadinya iritasi.

(Sajekti S,2011)

Ibu dan keluarga sudah paham bagaimana menjaga kebersihan bayi.

6. Jaga keamanan bayi

Menjaga keamanan bayi agar terhindar dari ruangan yang dingin agar tidak hipotermi

Membersihkan dan merapikan box bayi setiap hari

Mengenakaan bayi baju dengan bahan kain yang bersih, kering dan hangat.(Sajekti S,2011)

Ibu dan keluarga sudah mengetahui dan akan memperhatikan keamanan bayinya.

7. Beritahukan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya bayi

 Memberitahukan pada ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya bayi, yaitu :

 Bayi tampak lemah, sulit menghisap

 Kesulitan bernafas.

 Nafas cepat atau lambat.

 Letargi.

 Pada kulit dan bibir tampak warna abnormal :biru dan sclera tampak kuning atau

pucat Suhu tubuh mengalami hipotermi (suhu : < 36 OC) atau mengalami febris

(suhu > 37,5OC)

 Tali pusat tampak merah,

 bengkak, keluar cairan berbau busuk dan berdarah

 Mata bengkak dan mengeluarkan cairan

 Bayi tidak berkemih dalam waktu 24 jam pertama

 Bayi tidak defekasi dalam waktu 48 jam pertama.(Sajekti S,2011)

Ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya dan dapat menyebutkan beberapa tanda-tanda

bahaya pada bayi yang telah dijelaskan.