Nama Peserta Didik : ...............................................
Semester : ............................................... Nama DU/DI : ............................................... Nama Pembimbing : ............................................... Alamat : ............................................... Waktu PKL : ...............................................
Tanggal Tanda Tangan
Kompetensi Dasar Bentuk Pekerjaan Pelaksanaan Pembimbing Tanggal Tanda Tangan Kompetensi Dasar Bentuk Pekerjaan Pelaksanaan Pembimbing
Tanggal Tanda Tangan
Kompetensi Dasar Bentuk Pekerjaan Pelaksanaan Pembimbing Tanggal Tanda Tangan Kompetensi Dasar Bentuk Pekerjaan Pelaksanaan Pembimbing
Keterangan: Bentuk pekerjaan diisi jenis-jenis pekerjaan yang dilakukan oleh peserta didik terkait dengan kompetensi dasar yang dipelajari selama kegiatan PKL. Tanggal pelaksanaan diisi sesuai dengan waktu pelaksanaan kegiatan.