TUGAS MANAJEMEN PATIENT SAFETY

“ ANALISA KASUS PENYEBAB CEDERA “

Dosen pembimbing : Indriati,S.Kep,Ns,.M.Kep

Disusun oleh :
PARADILA SARI
P1337420120071
(1A1)

DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKES KEMENKES SEMARANG
Nama Kasus : Pasien jatuh dari bed tanpa pengaman yang menyebabkan cedera
otak sedang akibat miss komunikasi antara perawat dan keluarga

Kasus Nyata :

Pasien Jatuh Dari Tempat Tidur Tanpa Pengaman

Seorang pasien bernama Bapak Sodikin jatuh dari ranjang dan mengalami (cedera
otak sedang) akibat benturan terkena lantai. Korban berasa dari Sekarputih, Nganjuk. Saat
ini dirawat di RS Medika. Sebelumnya pasien dirawat dirumah sakit itu karena penyakit
strokenya kambuh. Keluarga tersebut harus menanggung derita baru. Karena bapak
sodikin mengalami cedera otak sedang.

Insiden itu terjadi pada hari senin, 25 oktober sekitar pukul 09.00 WIB saat itu
keluarga tidak menunggui pasien dikarenakan ruangannya masih dibersihkan dan jam
kunjung dibolehkan pada pukul 10.00 wib. Pak sodikin waktu itu hanya bisa berbaring di
tempat tidur dan pada pengaman tempat tidur tidak dinaikkan oleh perawat setelah
melakukan injeksi pada pagi hari. Saat itu pak sodikin merasa kehausan dan keluarga
tidak ada yang menunggu sehingga pak sodikin memcoba memencet bel alarm perawat
tapi sayangnya perawat dan pihak RS Medika tidak mengetahuinya bahwa bel itu rusak
sehingga pak sodikin mencoba mengambil minum sendiri. saat tangannya meraih tiba-
tiba tubuh pak sodikin tidak mampu menahan keseimbangan tubuh akhirnya pak sodikin
terjatuh dan kepalanya membentur lantai. Kemudian bapak sodikin tidak tersadarkan diri,
Untungnya tidak lama kemudian Perawat masuk dan langsubg memanggil dokter untuk
memeriksa Pak sodikin.

Setelah dokter melakukan pemeriksaan terdapat cedera otak sedang (COS) akibat
benturan yang baru saja terjadi. Pihak rumah sakit menanggung seluruh biaya pengobatan
bapak sodikin dan membicarakan kepada keluarga beserta pasien yang bersangkutan.
Analisa Kasus

• Jenis Kasus

Kasus diatas adalah salah satu contoh kasus KTD atau Kejadian Tidak Diharapkan. Hal
tersebut dikarenakan kelalaian perawat dan kurang waspada atas keselamatan pasien.
KTD merupakan kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien.

• Pihak Yang Bersalah

a. Rumah sakit
Kurang telitinya pihak rumah sakit dalam memeriksa segala perlengkapan
pasien. Akibatnya seperti bel yang rusak dan tidak berfungsi membuat
pasien melakukan hal yang semestinya tidak dilakukan seperti bergerak
dan mengambil sesuatu sendiri dan pihak rumah sakit kurang
memperhatikan kinerja tenaga medis disana, terutama perawat.
b. Perawat
Dalam hal ini perawat kurang hati hati dan teliti. Karena kelalaian perawat
dalam melakukan Tindakan injeksi tidak menaikkan kembali pengaman
tempat tidur pasien. Jika perawat teliti dalam melakukan Tindakan
keperawatan mungkin tidak akan terjadi insiden yang tidak diharapkan.
Kelalaian ini bisa disebut sebagai bentuk pelanggaran etik ataupun
pelanggaran hukum.

Cara penanganan kasus

Dalam hal ini perawat harus lebih berhati hati dan teliti dalam melakukan
Tindakan keperawatan dan harus mengutamakan keselamatan pasien. Perawat juga harus
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut dan menjadikan pengalaman untuk lebih baik
kedepanya. Maupun pihak rumah sakit juga harus lebih meningkatkan kewaspadaan.
Selain itu, pihak rumah sakit perlu lebih ketat dalam menerima tenaga medis, dan lebih
sering mengawasi kinerja perawat dan tenaga medis lainya dalam mengemban tugas tugas
seorang tenaga medis. Pihak rumah sakit dan perawat harus bertanggung jawab penuh
terhadap kejadian tersebut.