KELOMPOK I :PENGKAJIAN ( KEPALA KELUARGA ) :

a. Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
b. Umur
1. Bayi
2. Balita
3. Anak-anak
4. Remaja
5. Dewasa
6. Lansia
c. Agama
1. Islam
2. Kristen
d. Pendidikan
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1
e. Pekerjaan
1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Buruh Tani/Buruh Pabrik
6. Nelayan

KELOMPOK II :KOMUNITAS/UMUM (Kategori Kebutuhan Gizi) :

a. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari
1. Membeli
2. Memasak sendiri
b. Komposisi jenis makanan
- Makanan pokok (Nasi, dll)
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu ada
- Protein hewani
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu ada
 - Protein nabati
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu ada
- Sayur mayur
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu ada
- Buah-buahan
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu ada
- Susu
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu ada
c. Cara penyajian makanan dalam keluarga
1. Terbuka
2. Tertutup
d. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
1. Tidak ada
2. Ada
e. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
1. Tidak dimasak
2. Kadang dimasak
3. Selalu dimasak
f. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan/sayuran
1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong

KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Aktivitas Olahraga) :

a. Keluarga senang olahraga
1. Ya
2. Tidak
b. Kapan olahraga biasa dilakukan
1. Setiap hari
2. Setiap minggu
3. Tidak tentu
4. Sangat jarang
 c. Semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olahraga
1. Ya
2. Tidak
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Rekreasi) :
a. Keluarga memiliki kebiasaan rekreasi yang teratur
1. Ya
2. Tidak
b. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
1. Luar kota
2. Dalam kota
c. Setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggang
1. Ya
2. Tidak
d. Kegiatan berpengaruh tidak baik untuk dirinya sendiri
1. Ya
2. Tidak
e. Kegiatan berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarga
1. Ya
2. Tidak
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori penghasilan Dan Pengeluaran) :
a. Setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
1. Ya
2. Tidak
b. Penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga
1. Ya
2. Tidak
c. Pendapatan keluarga
1. Rp. 1Jt – 2Jt
2. Rp. 3Jt – 4 Jt
3. Rp. >5Jt
d. Pengeluaran keluarga
1. Rp. <1Jt
2. Rp. 1Jt- 2Jt
3. Rp. >3Jt
e. Penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari
1. Ya
2. Tidak
f. Ayah bekerja
1. Ya
2. Tidak
 g. Ibu bekerja
1. Ya
2. Tidak
h. Pengelola dalam keuangan keluarga
1. Ayah
2. Ibu

KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Faktor Lingkungan) :

a. Jenis rumah
1. Pavilion
2. Petak
3. Tersendiri
4. Joglo
b. Jenis bangunan
1. Permanen
2. Non permanen
3. Semi permanen
c. Luas pekarangan
1. 1-2 m2
2. 3-4 m2
3. >5 m2
d. Luas bangunan
1. 21 m2
2. 36 m2
3. 45 m2
4. >45 m2
e. Status rumah
1. Milik pribadi
2. Sewa/kontrak
f. Ventilasi dirumah
1. >20% luas lantai
2. <20% luas lantai
g. Cahay dapat masuk rumah pada siang hari
1. Ya
2. Tidak
h. Penerangan
1. Lampu tempel
2. Listrik
3. Genset
 i. Lantai
1. Tanah
2. Plester
3. Keramik
4. Ubin
j. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
1. Berdebu
2. Sampah bertebaran
3. Banyak sarang laba-laba
4. Bersih
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Pengelolaan Limbah) :
a. Keluarga mempunyai tempat pembungan sampah
1. Ya
2. Tidak
b. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut
1. Terbuka
2. Tertutup
c. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga
1. Dibuang ke sungai
2. Dibakar
3. Diangkut petugas
4. Ditimbun
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Sumber Air) :
a. Keluarga mempunyai sumber air
1. Ya
2. Tidak
b. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih
1. PAM
2. Sungai
3. Sumur gali
c. Air minum sehari-hari menggunakan sumber seperti pilihan B
1. Ya
2. Tidak
d. Bagaimana keadaan fisik air minum
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Tidak berasa
5. Tidak berbau
 6. Tidak berwarna
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Kandang Ternak) :
a. Keluarga memiliki kandang ternak
1. Ya
2. Tidak
b. Bila ya, dimana letak kandang ternak
1. Terpisah dengan rumah
2. Menempel dengan rumah
c. Kondisi kandang ternak
1. Bersih
2. Kotor
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Jamban Keluarga) :
a. Keluarga memiliki jamban keluarga
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis jamban keluarga
1. Leher angsa
2. Cemplung
c. Keadaan jamban
1. Bersih
2. Kotor
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Air Limbah) :
a. Adakah pembuangan air limbah di keluarga
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis pembuangan air limbah
1. SPAL
2. Kolam
3. Sungai
4. Sembarang tempat
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Kesehatan) :
a. Tersedia pelayanan kesehatan di wilayah
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis pelayanan kesehatan
1. Rumah sakit
2. Puskesmas
3. Klinik
4. Praktik bidan
 c. Pengguna tempat pelayanan
1. Masyarakat setempat
2. Masyarakat luar wilayah
d. Masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan
1. Gratis
2. Membayar
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Sarana Pendidikan) :
a. Tersedia sarana pendidikan
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis sarana pendidikan
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Semua ada
c. Status kepemilikan sarana pendidikan
1. Pemerintah
2. Swasta
d. Siapa yang memanfaatkan saranan pendidikan
1. Masayarakat setempat
2. Masyarakat luar wilayah
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Sarana Rekreasi) :
a. Tersedia sarana rekreasi
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis sarana rekreasi
1. Taman
2. Wahana bermain
3. Sungai
c. Status kepemilikan sarana rekreasi
1. Pemerintah
2. Swasta
d. Siapa yang memanfaatkan sarana rekreasi
1. Masyarakat stempat
2. Masyarakat luar wilayah
3. Masyarakat stempat dan luar wilayah
e. Bagaimana masyarakat memanfaatkan sarana rekreasi
1. Gratis
2. Membayar
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Sarana Komunikasi) :
a. Tersedia sarana komunikasi
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis sarana komunikasi
1. Radio
2. Televisi
3. Koran
c. Mengapa masyarakat memanfaatkan media
1. Memperoleh informasi kesehatan
2. Untuk hiburan
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Sarana Transportasi) :
a. Tersedia sarana transportasi
1. Ya
2. Tidak
b. Jenis sarana tranpostasi
1. Ojek roda dua
2. Ojek roda empat
3. Sepeda
4. Angkutan umum
c. Mengapa masyarakat memanfaatkan sarana transportasi
1. Melakukan aktifitas
2. Berdagang

KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Derajat Kesehatan) :

a. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu
1. Ada
2. Tidak ada
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
1. Ada
2. Tidak ada
c. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam satu
tahun terakhir
1. Ada
2. Tidak ada
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit) :
a. Bagaimana kebiasaan berobat jika anggota keluarga ada yang sakit
1. Tidak berobat
2. Beli obat di warung
 3. Medis/dokter
4. Perawat/bidan
b. Bila beli obat sendiri, apakah yang menjadi alasannya
1. Diberitahu tetangga/teman
2. Sudah biasa menggunakan obat yang bersangkutan
c. Jika berobat ke medis/dokter/perawat/bidan, dimana tempatnya
1. Puskesmas
2. Posyandu
3. Klinik Bidan
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Kejadian Cacat) :
a. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan
1. Ya
2. Tidak
b. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang cacat
1. Dibiarkan saja
2. Dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
3. Lainnya
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Kematian 1 Tahun Terakhir) :
a. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
1. Ada
2. Tidak

KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Anak Prasekolah Dan Usia Sekolah (5-12

tahun) :
a. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. Tidak ada
b. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
1. Berlubang dan hitam
2. Sariawan
3. Gusi bengkak dan berdarah
4. Bersih dan sehat
5. Tidak ada
KELOMPOK KOMUNITAS/UMUM (Kategori Psikososial) :
a. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental atau psikososial
1. Ada
2. Tidak ada

KELOMPOK II : KHUSUS ( Kategori Pengambilan Keputusan ) :

a. Pola pengambilan keputusan
1. Sendiri-sendiri
2. Suara terbanyak
3. Musyawarah
b. Pengambil keputusan dalam keluarga
1. Ayah
2. Ibu
3. Anak laki-laki tertua
c. Perlu bantuan oranglain untuk memecahkan masalah dalam keluarga
1. Ya
2. Tidak
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Hubungan Dalam Keluarga) :
a. Hubungan antar anggota keluarga
1. Harmonis
2. Tidak harmonis
b. Anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu memecahkan
masalah keluarga yang ada dalam keluarga
1. Anak tertua
2. Istri
c. Keluarga mengasuh anak
1. Bebas
2. Sangat dilindungi
3. Bebas terbatas
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Eliminasi) :
a. Pola BAB
1. 1 x/hari
2. 2 x/hari
3. 3 x/hari
b. Pola BAK
1. 4-5 x/hari
2. 5-6 x/hari
3. 6-7 x/hari
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Istirahat Tidur) :
a. Setiap anggota keluarga memiliki kebiasaan tidur siang hari
1. Ya
2. Tidak
b. Tiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing
1. Ya
2. Tidak
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Kebersihan Diri) :
a. Mandi
1. 1 x/hari
2. 2 x/hari
b. Sikat gigi
1. 1 x/hari
2. 2 x/hari
c. Cuci rambut
1. 1 x/minggu
2. 2 x/minggu
3. 3 x/minggu
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Pola Asuh Anak) :
a. Bagaimana keluarga mengasuh anak
1. Bebas
2. Sangat dilindungi
3. Bebas terbatas
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Sistem Nilai) :
a. Suku Ayah
1. Jawa
2. Batak
3. Melayu
4. Padang
5. Aceh
b. Suku Ibu
1. Jawa
2. Batak
3. Melayu
4. Padang
5. Aceh
 c. Nilai-nilai tertentu yang dianut bertentangan dengan kesehatan
1. Ya
2. Tidak
d. Keluarga mengikuti kegiatan keagamaan
1. Ya
2. Tidak
KELOMPOK KHUSUS (Kategori TB Paru (Perhatian Khusus) :
a. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit tuberculosis
1. Ada
2. Tidak ada
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Survey Jentik Nyamuk (Perhatian Khusus) :
a. Adakah tempat atau bejana yang memungkinkan menjadi tempat perkembangbiakan
nyamuk aedes
1. Ada
2. Tidak ada
b. Jika ada, apakah tempat atau bejana tersebut berisi air
1. Ya
2. Tidak
c. Jika tempat atau bejana berisi air, bagaimana kondisinya
1. Dibiarkan terbuka
2. Tertutup
d. Tempat atau bejana yang berisi air, apakah airnya diganti
1. Ya, seminggu sekali/kurang dari seminggu
2. Ya, lebih dari seminggu
3. Tidak,
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Masalah Kesehatan Fisik, Keluarga Berencana) :
a. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)
1. Ada
2. Tidak
b. Apakah dalam keluarga ada PUS yang hamil
1. Ada
2. Tidak
c. Apakah PUS menjadi akseptor KB
1. Ya
2. Tidak
d. Jenis kontrasepsi (KB)
1. Suntik
2. IUD
3. Kondom
4. Pil
 5. Kontap
6. Tidak ada
e. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi
1. Puskesmas
2. Posyandu
3. Bidan praktik mandiri
4. Polindes
5. Tidak ada
f. Bagi PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasannya
1. Hal prinsip
2. Ingin memiliki anak
3. Dilarang suami
4. Dilarang keluarga
5. Takut akan akibatnya
6. Tidak ada
g. Apakah ada PUS yang droup out (DO) KB
1. Ada
2. Tidak ada
KELOMPOK KHUSUS (Kategori Kesehatan Ibu dan Anak (Ibu Hamil) :
a. Adakah ibu hamil dalam keluarga
1. Ada
2. Tidak ada
b. Jika ada ibu hamil, trimester kehamilan
1. Trimester I
2. Trimester II
3. Trimester III
4. Lainnya
c. Apakah kehamilannya diperiksakan secara rutin
1. Ya
2. Tidak
d. Dimana kehamilannya diperiksakan
1. Puskesmas
2. Posyandu
3. Bidan praktik mandiri
4. Lainnya
e. Pernahkah keluarga memperoleh informasi tentang kondisi kehamilannya
1. Pernah
2. Tidak pernah
f. Apa materi yang diperoleh
1. ASI/Laktasi
2. Perawatan bayi
3. Proses persalinan
 4. Senam hamil
5. Perawatan payudara
6. Gizi ibu hamil
7. Tidak ada
g. Apakah ibu melakukan senam hamil
1. Ya
2. Tidak ada
Kategori Bayi & Balita :
a. Berapa usia bayi dan balita
1. 0-3 bulan
2. 3-6 bulan
3. 6-9 bulan
4. 9-12 bulan
5. 1-5 tahun
6. Tidak memiliki
b. Adakah bayi dan balita yang meninggal
1. Ada
2. Tidak
c. Jika ada, apa penyebab kematiannya
1. Infeksi tali pusat
2. Mencret/diare
3. Tidak ada

d. Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar

1. Ya
2. Tidak
e. Apakah bayi dan balita sudah mendapatkan imunisasi lengkap
1. Sudah
2. Tidak ada
f. Dimana mendapatkan imunisasi
1. Puskesmas
2. Posyandu
3. Bidan
4. Polindes
5. Tidak ada
g. Apakah ibu tahu cara mengisi KMS
1. Tahu
2. Tidak tahu
h. Dalam grafik di KMS BB bayi berada pada
1. Garis merah
2. Garis kuning
3. Garis hijau
 4. Tidak ada
c. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
1. Ya
2. Tidak
e. Bagaimana kondisi anak saat ini
1. Sehat
2. Sakit
3. Tidak ada

KELOMPOK KHUSUS (Kategori Lansia) :

a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun
1. Ada
2. Tidak ada
b. Jika ada, apakah dalam kondisi sehat
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah lansia memiliki KMS
1. Ya
2. Tidak ada
d. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
1. Ya
2. Tidak
KELOMPOK IV: COVID-19 (Pengkajian Manajemen Corona Virus 19)
a. Covid 19 adalah jenis penyakit menular
1. Benar
2. Salah
b. Covid 19 dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditangani secara cepat
1. Benar
2. Salah
c. Covid 19 merupakan penyakit infeksi yang menyerang pernafasan
1. Benar
2. Salah
d. Covid 19 pada umumnya dapat disembuhkan
1. Benar
2. Salah
e. Penyakit covid 19 dapat juga disebabkan oleh kurang gizi
1. Benar
2. Salah
f. Penyebab dari covid 19 adalah virus
1. Benar
2. Salah
g. Salah satu penyebab penularan dari penyakit covid 19 ke oranglain dengan cara bersin
1. Benar
2. Salah
h. Covid 19 dapat disebabkan oleh salah satu gaya hidup yang tidak benar
1. Benar
2. Salah
i. Lemah, tidak enak badan, tenggorokan sakit merupakan gejala covid 19
1. Benar
2. Salah
j. Demam merupakan tanda gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita covid 19
1. Benar
2. Salah
k. Kurang nafsu makan pada penderita covid 19 merupakan tanda dan gejala covid 19
1. Benar
2. Salah
l. Batuk, demam, sesak adalah tanda-tanda covid 19
1. Benar
2. Salah
m. Tujuan dari pencegahan penyakit covid 19 adalah memutuskan rantai penularan yaitu
dengan menemukan pasien covid 19 dan mengobati sampai benar-benar sembuh
1. Benar
2. Salah
n. Penyakit covid 19 dapat dicegah dengan menghindari pertemuan dengan banyak orang
1. Benar
2. Salah
o. Pencegahan penyakit covid 19 dapat diatasi jika melakukan olahraga secara rutin, jaga
jarak, jaga stamina, berprilaku sehat
1. Benar
2. Salah
p. Salah satu pencegahan agar tidak terkontaminasi dengan orang terdiagnosa covid 19 yaitu
dengan memakai masker dan cuci tangan rutin
1. Benar
2. Salah
q. Pengobatan penyakit covid 19 yang baik dan berhasil dibarengi dengan control ulang
1. Benar
2. Salah
r. Pengobatan penyakit covid 19 dilakukan di Rumah Sakit
1. Benar
2. Salah
s. Salah satu komplikasi dari covid 19 adalah penyakit paru berat atau pneumonia
1. Benar
2. Salah
t. Sesak nafas adalah salah satu komplikasi dari covid 19
1. Benar
2. Salah

u. Salah satu faktor penunjang dari covid 19 adalah tes screening

1. Benar
2. Salah
v. Pemeriksaan dahak, foto torak dan swab tenggorok adalah salah satu pemeriksaan
penunjang untuk covid 19
1. Benar
2. Salah