ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. Y

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB Paru
DI RUANG Melati

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

ANIS SETYOWATI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2020

LEMBAR PENGESAHAN

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021

 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan ........................................................... di ruang Asoka RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

PENGALAMAN BELAJAR PROFESI

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. Y

Dengan Diagnosa Medis TB Paru
di Ruang Melati

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 25 Oktober 2020
B. Jam masuk : 22:00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2020
D. Jam Pengkajian : 10:00 WIB
E. No.RM : 003942xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 27 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Kedungadem
h. Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 30 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. Alamat : Kedungadem
h. Hub. Dengan PX : Suami

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan Sesak napas dan sakit pada bagian dada bagian atas
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 Pasien mengatakan merasakan sakit disekitar dada, mual dan muntah. Pasiean
memeriksakan kondisinya ke klinik umum. Setelah meminum obat dari resep dokter
pasien mengatakan tidak kunjung sembuh. Lalu pasien dibawa ke IGD dengan diantar
keluargannya
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit TB Paru
...........................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit TB Paru
....................................................................................................................................
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Kurang baik
.....................................................................................................................................
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Kebiasaan sehari-hari yang dilakukan anggota keluarga perokok pasif
.....................................................................................................................................
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Keluarga tidak mengetahui tentang penyakit TB Paru
.....................................................................................................................................

H. Genogram 3 generasi

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan
Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : Tidak
Jenis: Tidak Ketergantungan: Tidak
b. Alkohol : Jumlah : Tidak Jenis: Tidak Ketergantungan: Tidak
c. Obat-obatan : Jumlah : Tidak Jenis: Tidak Ketergantungan: Tidak
d. Alergi : Tidak ada
e. Harapan dirawat di RS : Pasien beraharap cepat sembuh dan bisa pulang
f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien tidak memakai masker
untuk keamanan dan keselamatan
h. Data lain : Tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Nasi Tim
b. Diet/Pantangan : Tidak ada
c. Jumlah porsi : Mengahabiskan setengah porsi yang diberikan
d. Nafsu makan : Tetap atau Normal
e. Kesulitan menelan : Tidak ada
f. Jumlah cairan/minum : 3 gelas sehari
g. Jenis cairan : Air putih
h. Data lain : Tidak Ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : Tidak ada
b. Data lain : Tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : 2x sehari
b. Lama tidur: 3-4 jam
c. Masalah tidur : Susah tidur karena cemas dengan penyakitnya
d. Data lain : Tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : baik
b. Pola defekasi : 1x sehari
c. Warna feses :kuning kecoklatan
d. Kolostomi : Tidak ada
e. Kebiasaan miksi : Baik
f. Pola miksi : 3-4x sehari
g. Warna urine : kuning jernih
h. Jumlah urine : 1.200 cc
i. Data lain : Tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : pasien tidak percaya diri dengan kondisinya
b. Peran : pasien saat di Rs tidak dapat melaksanakan perannya sebagai ibu rumah
tangga
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 c. Identitas diri : pasien mengetahui bahwa dirinya seorang perempuan
d. Ideal diri : pasien mengatkan ideal ketika memakai baju yang rapi
e. Penampilan : sedikit kotor
f. Koping : pasien mengatakan ingin sebuh dan bisa melakukan peranya sebagai ibu
rumah tangga
g. Data lain : Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : pasien
b. Penampilan peran : baik
c. Sistem pendukung : pasien mendapatkan dorongan dari anak dan suami
d. Interaksi dengan orang lain : pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lainnya
e. Data lain : tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : Tidak ada
e. Data lain : Tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : Mental pasien lemah
b. Berbicara : Pasien berbicara dengan jelas
c. Kemampuan memahami : pasien mampu memahami dengan jelas
d. Ansietas : pasien sering susah tidur
e. Pendengaran : pasien mendengar dengan jelas
f. Penglihatan : pasien mampu melihat denga jelas
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : selama di Rs jarang sholat
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasien mengatakan ini cobaan dari Allah SWT
c. Data lain : Tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah :100/70 MmHg... Nadi : 89x/m........
Suhu : 37◦c............... RR : 25x/m............
b. Kesadaran : composmetis
GCS :456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus √
Berat Badan : 45kg........... Tinggi Badan : 152 Cm.....
b. Sikap : Tenang Gelisah√ Menahan nyeri
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Kuantitas rambut : Tipis
c. Tekstur rambut : Kusut
d. Kulit kepala : Sedikit kotor
e. Bentuk kepala : Simetris
f. Data lain : tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : Anemis
b. Sclera : putih kemerahan
c. Reflek pupil : baik
d. Bola mata : simetris kanan dan kiri
e. Data lain : tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : oval, kecil
b. Kesimetrisan : normal kiri dan kanan
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain : tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris lubang kiri dan kanan
b. Warna : kuning sawo
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : pucat
Mukosa : lembab
Gigi : lengkap bersih
Lidah : lidah bersih
Palatum : tidak ada
Faring : -
Data lain : tidak ada
6) Leher
Bentuk : normal
Warna : sawo matang
Posisi trakea : tegak lurus dengan bahu
Pembesaran tiroid : tidak ada
JVP : tidak ada
Data lain : tidak ada
....................................................................................................................................
7) Thorax
 Paru-Paru
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 a. Bentuk dada: simetris
b. Frekuensi nafas : 25x/m
c. Kedalaman nafas : dalam
d. Jenis pernafasan : dada dan perut
e. Pola nafas : normal
f. Retraksi dada : ada
g. Irama nafas : vesikuler
h. Ekspansi paru : mengalami penurunan
i. Vocal fremitus : teraba
j. Nyeri : tidak ada
k. Batas paru : normal
l. Suara nafas : tidak ada
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : teraba
b. Nyeri : tidak ada
c. Batas jantung : batas atas ics III, batas bawah ics V, batas kiri ics II, batas
kanan ics I
d. Bunyi jantung : normal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain :tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : -
d. Bising usus : normal
e. Massa : -
f. Acites :-
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain : tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : tidak ada
c. Odem vulva : tidak ada
d. Kelainan : tidak ada
e. Data lain : tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: normal
b. Turgor : < 3 detik
c. Odem : tidak ada
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 d. Nyeri : tidak ada
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak ada
h. Parese : tidak ada
i. Alat bantu : tidak ada
j. Data lain : tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
-
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Terapi Medik
-
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021

II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds: pasien mengatakan sesak napas dan Reaksi infeksi Ketidak efektifan pola
1. panas pada bagian dada dan perut atas. atau inflamasi nafas
Do:
- pasien tampak memegang dada
dan perut Kerusakan pada
- frekuensi nafas 25x/m parenkimparu
- keadaan napas dalam
- kesadaran Composmetis
- TD: 110/70 MmHg
N : 89x/m Terganggunya
S : 36 •c ekspansi paru

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021

 1. Ketidak efektifan pola nafas b/d hiperventilasi, keletihan otot nafas
....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
Pola napas b/d Status pernafasan 0415
1. hiperventilasi, 1. Frekuensi pernafasan
keletihan otot napas (3)
2. Kedalaman Inspirasi
(3)
3. Irama nafas (3)
4. Kepatenan jalan napas (3)
Manajemen jalan napas:
1. Posisikan untuk
Memaksimalkan ventilasi
2. Kaji TTV dan adanya
sianosis
3. Kaji peningkatan
kegelisahan, ansietas,
dan tersenggal-senggal
4. Ajarkan teknik
pernapasan dengan
meruncutkan bibir
dengan tepat.
5. Monitor pernafasan
atau status oksigenasi
6. Monitor pola pernapasan
(bradipnea, takipnea,
hiperventilasi):
kecepatan, Irama,
kedalaman dan usaha
respirasi

V. IMPLEMENTASI

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021

 NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
29 10.00 1. Mendengarkan adanya suara tambahan √
1. oktober Hasil : tidak terdapat suara tambahan
2020 2. Memantau adanya otot bantu pernafasan
Hasil : terdapat otot bantu pernapasan
3. Memantau adanya abnormal pernafasan
Hasil : RR : 23x/m
Tidak terdapat suara tambahan kedalaman
inspirasi dan ekspirasi masih terlihat dalam
4. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk
tarik nafas melalui hidung,
menghembuskan nafas melalui bibir yang
mengerut
Hasil : pasien mampu melakukan teknik
dengan benar

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021
 1. 30-10- 10.00 S: pasien mengatakan sesak napas dan √
1. 2020 panas pada dada bagian atas
O : - px tampak sesak napas
- px tampak lemas gcs 4 5 6
- TTV :
TD: 120/70 MmHg
S : 36 •c
N : 89x/m
rr : 22x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Posisikan untuk memaksimalkan
ventilasi.
2. Kaji TTV dan adanya sianosis
3. Kaji peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan tersenggal-senggal.
4. Ajarkan teknik pernapasan dengan
meruncutkan bibir dengan tepat.
5. Monitor pernafasan atau status
oksigenasi.
6. Monitor pola pernapasan (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
Irama, kedalaman dan usaha
respirasi.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang2020/2021