DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT NANDA I

Proses Dokumentasi Keperawatan

Disusun Oleh :

Kelompok 2

- Egita Afrilia (P05120320009)

- Elmi Rahmadhani (P05120320010)
- Elza Lita (P05120320011)
- Ervina Tri Wahyuni (P05120320013)
- Eporia Rizki Amelia (P05120320014)
- Farah Diba Nur A (P05120320015)
- Fera Oktavia (P05120320016)

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

TAHUN AJARAN 2020/2021

 Kasus :

Seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun dirawat dengan keluhan sulit bernafas. Saat dikaji
pasien mengatakan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, susah bernafas, merasa badannya
lemas, pasien mengatakan sulit bernafas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Saat dikaji
terlihat pasien gelisah, tampak pasien sering batuk-batuk, terlihat sputum pasien putih kental,
Frekuensi nafas 26x/m, terlihat nafas cuping hidung.

Berdasarkan kasus diatas

1. Klasifikasikan data subjektif dan data objektif pada kasus diatas!
2. Identifikasi etiologi atau penyebab masalah pasien diatas berdasarkan buku rujukan NANDA I
3. Identifikasi masalah keperawatan pada pasien diatas berdasarkan buku rujukan NANDA I
4. Tentukan Domain, klas, dan diagnose keperawatan kasus diatas dengan menggunakan
NANDA I
5. (a) Selesaikan tugas tersebut dalam bentuk makalah
(b) Presentasikan hasil diskusi kelompok Anda sesuai media yang sesuai
 Pembahasan
Seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun dirawat dengan keluhan sulit bernafas. Saat dikaji
pasien mengatakan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, susah bernafas, merasa badannya
lemas, pasien mengatakan sulit bernafas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Saat dikaji
terlihat pasien gelisah, tampak pasien sering batuk-batuk, terlihat sputum pasien putih kental,
Frekuensi nafas 26x/m, terlihat nafas cuping hidung.

1.1. Klasifikasi data objektif dan subjektif pada kasus diatas

Ds : Do:
- pasien sulit bernafas - Pasien tampak gelisah
- Batuk Berdahaks ejak 1
- Pasien sering batuk
minggu yang lalu
- Sputum pasien putih kental
- Susah bernafas
- Frekuensi nafas 26 x/ m
- Badan terasa lemas
- Terlihat nafas cuping di
- Sulit bernafas sejak 1 hari
hidung
sebelum masuk RS

1.2. Etiologi penyebab masalah klien

Pada kasus diatas, didapatkan data bahwa pasien sering batuk, tampak gelisah, sputum pasien
putih kental, frekuensi nafas 26x/m, terlihat nafas cuping di hidung. Dari data objektif tersebut terdapat
tanda ketidakefektifan Pola nafas kode diagnosis 00032 dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas kode
diagnosis 00031.
DATA ETIOLOGI
Ds : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas:
- pasien sulit bernafas - Mukus berlebihan
- Batuk Berdahaks ejak 1 minggu yang lalu - Terpajan asap

- Susah bernafas - Benda asing dalam jalan nafas

- Badan terasa lemas - Sekresi yang tertahan

- Sulit bernafas sejak 1 hari sebelum mas - Perokok pasif

 - Sulit bernafas sejak 1 hari sebelum masuk - Perokok aktif

RS Factor ketidakefektifan pola nafas

- Ansietas
Do:
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
- Pasien tampak gelisah
paru
- Pasien sering batuk
- Keletihan
- Sputum pasien putih kental - Hiperventilasi
- Frekuensi nafas 26 x/ m - Obesitas
- Terlihat nafas cuping di hidung - Nyeri
- Keletihan otot pernafasan

1.3. Identifikasi masalah keperawatan pada pasien

Dari kasus diatas didapatkan bahwa pasien laki-laki yang berusia 35 tahun mengalami
ketidakefektifan pola nafas (domain 4 kelas 4) Kode diagnose 00032 dan ketidakefektifan bersihan jalan
nafas (domain 11 kelas 2) kode diagnose 00031. Dari kasus tersebut terdapat beberapa masalah yang
dialami klien yaitu:
DATA IDENTIFIKASI
Ds : Kondisi ketidakefektifan pola nafas:
- pasien sulit bernafas - Deformitas tulang
- Batuk Berdahaks ejak 1 minggu yang lalu - Deformitas dinding dada

- Susah bernafas - Sindrom hipoventilasi

- Badan terasa lemas - Gangguan muskuloskletal

- Sulit bernafas sejak 1 hari sebelum masuk - Imaturitas neurologis

RS - Gangguan neurologis
- Difungsi neuromuscular
Do:
- Cedera medulla spinalis
- Pasien tampak gelisah
Kondisi ketidakefektifan bersihan jalan
- Pasien sering batuk
nafas:
- Sputum pasien putih kental - Spasme jalan nafas
- Frekuensi nafas 26 x/ m - Jalan nafas alergik
Terlihat nafas cuping di hidung - Asma
- Penyakit paru obtruksi kronis
- Eksudat dalam alveoli
- Hiperplasia pada dinding bronkus
- Infeksi
- Disfungsi neuromuscular
- Adanya jalan nafas buatan

1.4. Domain, Klas, Dan diagnose Keperawatan berdasarkan kasus

DATA DOMAIN KLAS DIAGNOSA
Ds : - ketidakefektifan - ketidakefektifan - ketidakefektifan
- pasien sulit bernafas pola nafas (domain pola nafas (kelas pola nafas (Kode
- Batuk Berdahaks ejak 1 4, 4) diagnose 00032)

minggu yang lalu aktivitas/istirahat) - ketidakefektifan - ketidakefektifan

- Susah bernafas bersihan jalan bersihan jalan

- Badan terasa lemas - ketidakefektifan nafas (kelas 2) nafas (Kode

- Sulit bernafas sejak 1 bersihan jalan diagnose 00031)

hari sebelum masuk RS nafas (domain 11,

keamanan
Do:
/perlindungan )
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sering batuk
- Sputum pasien putih
kental
- Frekuensi nafas 26 x/ m
- Terlihat nafas cuping di
hidung