Tuberkulosis Oral - Konsep Saat Ini

Supriya Sharma, Jyoti Bajpai, Pankaj K. Pathak, Akshyaya Pradhan, Priyanka Singh,Surya Kant

Abstract
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi kronis yang dapat mempengaruhi berbagai
bagian tubuh termasuk rongga mulut. Terutama paru-paru. Basil TB dapat menyebar secara
hematogen ke berbagai bagian tubuh dan ini juga melibatkan rahang atas atau rahang bawah.
Walaupun lesi oral jarang terjadi, lesi ini penting untuk diagnosa secara dini dan intersepsi TB
primer. Mencegah penyakit secara dini akan membatasi morbiditas dan mortalitas pasien.
Menjadi tanggung jawab dokter gigi untuk memasukkan TB dalam diagnosis banding lesi oral
yang mencurigakan untuk mencegah keterlambatan pengobatan penyakit. Tidaklah berlebihan
jika identifikasi di bidang kedokteran gigi berpotensi untuk menjadi bantuan yang signifikan
pada lini pertama pengendalian untuk penyakit berbahaya dan fatal ini. Artikel ini juga akan
menekankan peran dari ahli patologi mulut dalam membuat diagnosis akhir untuk penyakit yang
ini.

Kata kunci: Mycobacterium tuberculosis (Mtb), tuberculosis rongga mulut, lesi ulseratif

Pendahuluan
Tuberculosis adalah penyakit yang ditandai dengan lesi granulomatosa yang disebabkan
oleh Mycobacterium Tuberculosis (Mtb). Seorang ilmuwan Jerman Robert Koch menemukan
organisme penyebab TB pada tahun 1882. Sejak dahulu kala, TB telah menjadi masalah
kesehatan global. TB telah menunjukkan penurunan prevalensinya secara global; Namun,
penyakit ini masih sangat lazim di negara-negara Asia. Seperempat dari beban global TB ada di
India. TB biasanya diabaikan dalam diagnosis banding lesi rongga mulut karena dianggap jarang.
Meskipun TB oral jarang terjadi, TB ini tetap menyumbang 0,5–1% dari semua kasus TB.
Manifestasi oral TB terjadi karena dahak yang terinfeksi atau karena penyebaran hematogen.
TB adalah penyakit lama dan telah dikenal umat manusia selama ribuan tahun. Kita dapat
menemukan deskripsinya dalam literatur medis tertua di India, Mesir, dan Cina. Dalam literatur
kuno, TB dideskripsikan sebagai kshay rog, phthisis, king's evil, dan white plague.
Dalam sistem pengobatan India (Ayurveda), pengobatan TB digambarkan dengan
menghabiskan waktu di udara segar dan nutrisi yang baik. Belakangan, ketiga prinsip dasar
pengobatan TB dalam Ayurveda ini menjadi landasan pengobatan sanatorium. Pengobatan
Sanatoria tetap menjadi modalitas pengobatan yang populer sampai tahun 1943 ketika obat
antitubercular streptomisin pertama kali ditemukan. Belakangan, sejumlah obat antituberkular
lain, seperti tiacetazone, asam para-aminosalicylic, pyrazinamide, dan rifampicin, ditemukan.
Dengan penggunaan obat antituberkular ini secara ekstensif, masalah TB telah dikendalikan
secara luas, paling tidak di negara maju. Namun, kebangkitan TB juga diamati di negara maju
sejak tahun 1981 karena peningkatan prevalensi human immunodeficiency virus (HIV).
Kemudian pada tahun 1993, WHO menyatakan TB sebagai keadaan darurat global karena
peningkatan prevalensinya, hubungannya dengan HIV, dan meningkatnya masalah resistensi
obat.
Tujuan dari artikel ini adalah untuk membantu dalam membuat diagnosis dini TB rongga
mulut dan juga untuk menekankan peningkatan peran ahli patologi rongga mulut dalam membuat
diagnosis akhir untuk penyakit yang ditakuti ini.

Beban Global Penyakit dan Prevalensi

Menurut WHO (2016), TB merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting saat
ini, dengan sekitar 10,4 juta kejadian kasus baru dan dapat menyebabkan 1,7 juta kematian per
tahun secara global. Sesuai laporan WHO (2015), angka kejadian TB sekitar 10,4 juta dan
menyebabkan 1,5 juta kematian per tahun secara global.

Beban TB di India
Di India, angka prevalensi TB adalah 3,2 juta. Terdapat 2,7 juta kasus baru TB
dilaporkan dan sekitar 23 ribu kematian akibat TB per tahun. TB dianggap sebagai penyakit
langka dan prevalensinya berkisar antara 0,5% hingga 1% dari semua kasus tuberkuler.

Faktor risiko terkait TB

TB Paru adalah penyakit multibasiler dan dahak penderita tersebut mengandung jumlah
basil yang banyak. Di sisi lain, TB oral adalah penyakit paucibacillary dan konsentrasi basil
tahan asam secara signifikan lebih sedikit dalam air liur. Faktor lokal dalam rongga mulut, yang
berkontribusi terhadap penurunan kerentanan terhadap perkembangan TB rongga mulut, adalah
resistensi otot lurik terhadap invasi bakteri, saprofit, dan ketebalan lapisan pelindung epitel.
Faktor lain yang sangat penting untuk kerentanan TB oral adalah kerusakan mukosa mulut, yang
dapat menyebabkan kolonisasi bakteri. Kebersihan mulut yang buruk, trauma lokal, leukoplakia,
dan iritasi akibat mengunyah cengkeh juga dapat dianggap sebagai faktor penyebab.
Keadaan immunocompromised seperti HIV, diabetes mellitus, malnutrisi, terapi
kortikosteroid berkepanjangan, keganasan, dan gagal ginjal kronis, juga dapat menimbulkan
ancaman terhadap perkembangan TB. Kondisi umum, seperti kepadatan penduduk, kecanduan
alkohol atau merokok, ventilasi yang buruk, sumber sinar matahari, pernikahan dini, dan
kehamilan berulang dalam interval kecil, juga merupakan faktor risiko TB.

Manifestasi Oral TB
Lesi tuberkulosis pada rongga mulut memang terjadi tetapi relatif jarang. Lesi TB rongga
mulut dapat terjadi primer atau sekunder. Lesi primer jarang terjadi, terlihat pada pasien yang
lebih muda yang sering dikaitkan dengan pembesaran kelenjar getah bening pada leher. TB oral
sekunder biasanya muncul bersamaan dengan penyakit paru, bisa terjadi pada semua kelompok
umur; namun, orang paruh baya dan lanjut usia lebih mungkin terlibat. Rute inokulasi yang
paling mungkin adalah masuknya organisme di dahak dan, dari sana, masuk ke jaringan mukosa
melalui celah kecil di permukaan. Ada kemungkinan bahwa organisme dapat dibawa ke jaringan
mulut melalui rute hematogen, untuk disimpan di submukosa, dan selanjutnya untuk berkembang
biak dan menuju mukosa di atasnya.
Dalam kasus TB oral, lidah adalah tempat yang paling sering terkena dalam berbagai
bentuk, seperti ulkus, nodul, fisura, plak, atau vesikula. Namun, dapat mempengaruhi mukosa
bukal, gingiva, lidah, bibir, langit-langit, tonsil palatina, dan dasar mulut [Gambar 1 dan 2].
Kelenjar ludah, amandel, dan uvula juga sering terkena. TB oral primer biasanya melibatkan
gingiva dan muncul sebagai proliferasi jaringan gingiva yang menyebar, hiperemik, nodular, atau
papiler. Biasanya berhubungan dengan limfadenopati regional. Keterlibatan gingiva primer lebih
sering terjadi pada anak-anak dan remaja dibandingkan pada orang dewasa. Biasanya muncul
sebagai ulkus malas tunggal tanpa rasa sakit yang secara progresif meluas dari margin gingiva ke
kedalaman ruang depan yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan pembesaran kelenjar getah
bening leher. Bisa tunggal atau multipel, nyeri atau tidak nyeri dan biasanya muncul sebagai
ulkus ireguler, berbatas tegas dengan eritema di sekitarnya tanpa indurasi dan lesi satelit
biasanya ditemukan. Ketika TB rongga mulut muncul sebagai lesi primer, ulkus adalah
presentasi yang paling umum yang umumnya berkembang di sepanjang tepi lateral lidah yang
mereda terhadap gigi yang kasar, tajam, atau patah atau di tempat iritan lainnya. Pasien dengan
lesi tuberkular oral sering memiliki riwayat trauma yang sudah ada sebelumnya. Setiap area
iritasi kronis atau peradangan dapat mendukung lokalisasi Mycobacterium yang terkait dengan
penyakit. Ulkus tuberkular dalam lidah memiliki ciri khas penampilan dengan bahan lendir
kental di pangkal. Lesi lidah ini ditandai dengan nyeri parah yang tak kunjung sembuh dan
progresif yang sangat mengganggu nutrisi dan istirahat yang tepat. Secara klasik, ulkus
tuberkular lidah dapat mengenai ujung, tepi lateral, garis tengah, dan pangkal lidah. Aspek klinis
dan fitur mikroskopis memastikan munculnya ulkus tuberkular sebagai ireguler, pucat, dan
lamban dengan batas inverted dan granulasi di dasar dengan jaringan yang mengelupas.

Gambar 1. Ulkus tuberkulosis di lidah

 Gambar 2. Ulkus di ruang vestibula bukal

Gambaran umum TB sekunder adalah ulkus yang ireguler, dangkal, atau dalam, nyeri
yang cenderung membesar secara perlahan. Hal ini sering ditemukan di daerah trauma dan secara
klinis sering dianggap keliru sebagai ulkus traumatis sederhana atau bahkan karsinoma. Lesi
mukosa sesekali menunjukkan lesi bengkak, granular, modular, atau pecah-pecah, tetapi tidak
ada ulserasi klinis yang jelas. TB mungkin juga melibatkan tulang rahang atas atau rahang
bawah. Salah satu cara umum masuknya mikroorganisme ke area peradangan periapikal melalui
aliran darah. Mikroorganisme ini dapat memasuki jaringan periapikal dengan imigrasi langsung
melalui ruang pulpa dan saluran akar gigi dengan rongga terbuka. Lesi yang dihasilkan pada
dasarnya adalah granuloma periapikal tuberkulosis atau tuberkuloma; Keterlibatan difus rahang
atas atau rahang bawah juga dapat terjadi, biasanya dengan penyebaran infeksi secara
hematogen, tetapi kadang-kadang dengan ekstensi langsung atau bahkan setelah pencabutan gigi.
Osteomielitis tuberkulosis sering terjadi pada stadium lanjut penyakit dan memiliki prognosis
yang tidak menguntungkan.

Peran seorang ahli patologi mulut

Berdasarkan gambaran klinis, sangat sulit bagi dokter untuk membuat diagnosis TB oral.
Saat mengevaluasi ulkus kronis dan indurasi, dokter harus mempertimbangkan diagnosa banding
dari proses infeksi, seperti sifilis primer, penyakit jamur, dan proses non-infeksi, seperti ulkus
traumatis kronis dan karsinoma sel skuamosa. Ulkus rongga mulut harus dievaluasi lebih lanjut
dengan biopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi, mikroskop smear AFB, biakan AFB, kultur
bakteri, dan jamur, dll. Karena kurangnya AFB pada lesi oral, sensitivitas pemeriksaan AFB
sangat rendah. Dalam berbagai penelitian, positif BTA BTA pada berbagai spesimen biopsi lesi
rongga mulut telah ditemukan sekitar 7,8%. Biasanya, histopatologi spesimen biopsi
menunjukkan granuloma dengan nekrosis sentral dan dikelilingi oleh sel epiteloid, sel raksasa
tipe Langhan, dan infiltrasi limfosit. Namun, dalam kondisi gangguan kekebalan seperti sindrom
imunodefisiensi, terdapat granuloma nonkaseasi. Biopsi lesi oral merupakan konfirmasi tetapi
pada sebagian besar kasus, biopsi tunggal mungkin tidak cukup karena perubahan granulomatosa
tidak terlihat pada lesi awal. Kadang-kadang biopsi berulang diperlukan dan sitologi aspirasi
jarum halus (fnab) juga dapat dicoba jika biopsi tidak memungkinkan. Tes kulit mantoux dan
rontgen dada harus dilakukan untuk menyingkirkan TB sistemik.
Dalam kasus diagnostik riwayat, pemeriksaan klinis dan radiologis harus dilakukan. Tes
laboratorium dan pemeriksaan histopatologi menyeluruh sangat penting untuk menegakkan
diagnosia, dengan kultur mikroorganisme diambil sebagai bukti absolut dari penyakit ini.
Namun, uji molekuler seperti uji line probe, uji amplifikasi asam nukleat, dan reaksi berantai
polimerase, dan uji mikrobiologi seperti kultur, tabung indikator pertumbuhan mikobakteri, dan
BACTEC dianggap sebagai alat terbaik untuk diagnosis TB.

Diagnosis banding lesi oral TB

Lesi oral TB tidak spesifik dalam presentasi klinisnya dan sering diabaikan dalam
diagnosis banding, terutama bila lesi oral muncul sebelum gejala sistemik menjadi jelas. Dengan
meningkatnya jumlah kasus TB, bentuk penyakit yang tidak biasa di rongga mulut lebih
mungkin terjadi dan salah didiagnosis. Oleh karena itu, dokter dan dokter gigi harus menyadari
lesi oral TB dan harus mempertimbangkannya dalam diagnosis banding dari tukak mulut yang
mencurigakan.
Ulkus aphthous, ulkus traumatis, ulkus sifilis, dan keganasan, termasuk karsinoma sel
skuamosa primer, limfoma, dan metastasis adalah diagnosis banding ulkus tuberkular rongga
mulut. Seperti yang dilaporkan sebelumnya, diagnosis klinis yang paling mungkin adalah
karsinoma sel skuamosa, di mana dilakukan biopsi adalah wajib. Kemungkinan besar TB hanya
dipertimbangkan jika spesimen histologis menunjukkan lesi granulomatosa. Hal ini kemudian
akan mengarah pada pertimbangan kondisi granulomatosa orofasial lainnya seperti sarkoidosis,
penyakit Crohn, mikosis dalam, penyakit cakaran kucing, reaksi benda asing, sifilis tersier, dan
sindrom Melkersson-Rosenthal.

Pengobatan
Pengobatan lesi TB rongga mulut identik dengan TB sistemik. Saat ini, resimen yang
paling efektif memerlukan kombinasi 4 obat [isoniazid (INH), rifampisin (RIF), pirazinamid
(PZA), dan etambutol (ETO)] yang diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama, diikuti dengan
tambahan 4 bulan dengan 3 obat-obatan (INH, RIF dan etambutol). Kesulitan dari resimen ini
mendorong WHO untuk meluncurkan strategi global baru untuk pengendalian TB yang dikenal
sebagai “Terapi yang Diamati Langsung, Kursus Singkat” (DOTS) pada tahun 1997. Komponen
utama dari strategi ini adalah pengamatan langsung oleh personel terlatih, yang mengamankan
keduanya kepatuhan pasien dengan rejimen obat dan mengurangi kemungkinan resistensi obat.
Penatalaksanaan TB sulit karena dua faktor utama: ketekunan dan resistensi. Terlepas
dari kenyataan bahwa antibiotik tersedia, Mtb sangat gigih, karena bakteri mendorong
peradangan kronis yang mengikatnya di dalam jaringan, mempertahankannya dari paparan obat.