ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

R USIA 75 TAHUN
DENGAN TB PARU DI RUANG JAMRUD di RSUD Dr. MOCH ANSHARI
SALEH BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.F
No.RM : xxx555
Usia : 50 Th
Tgl.MRS : 26 Februari 2021
Jenis kelamin :L
Tgl.Pengkajian : 02 Maret 2021
Alamat/ telp. : Jl.Komp Bakti Lestari/085249339808
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikanterakhir : Sarjana RADIOLOGI
Pekerjaan : wiraswasta
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Adik kandung
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Tn.I
Alamat/ telp. : Jl.PERSADA PERMAI banjarmasin/085264320009
Pendidikanterakhir : -
Pekerjaan :-

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Saudara Pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit,pasien mengeluh mual muntah
Saat pengkajiam : Pada saat pengkajian pasien mengeluh pusing,kepala
terasa goyang dan sempoyongan seperti mau
jatuh.pasien juga mengatakan tidak bisa menelan
 sudah 2 hari,apabila tidur seperti ada yang nyangkut
ditenggorokan,hidung mampet.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup O-P-Q-R-S-T)
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari selasa 02 Maret 2021,Pasien
mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa
mual,muntah,lalu dibawa keluarga ke Rumah Sakit Umum Dr. Moch.
Ansari Saleh Banjarmasin,ditemukan keluhan pasien seperti,kepala
pusing,tenggorokan ngga bisa menelan saat tidur seperti ada yg
mengganjal,sudah 2 hari,hidung mampet. TD: 120/80mmhg, N: 88x/m,
S: 36,3OC, RR: 20x/m, Spo2 : 96%.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah
sakit.
 RIWAYAT :
1) Kecelakaan : tidak
2) Operasi : tidak
3) Alergi Obat : tidak
4) Alergi makanan : tidak
5) Alergi lain-lain : tidak
6) Kebiasaan merokok : tidak
7) Alcohol : tidak
8) Kopi : tidak
9) Lain-lain : tidak
10) Obat-obatan yang digunakan : tidak
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Ket :
: LAKI-LAKI

: PEREMPUAN

: MENINGGAL DUNIA

: MENINGGAL DUNIA
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/
lain-lain :
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Jenis makanan/diet Makanan rumahan Diberi makanan lunak
2 Frekuensi 2-3 x sehari 3 x sehari
Teratur Teratur
3 Porsi yang Menghabiskan 1-2 Menghabiskan ½ porsi
dihabiskan porsi sedang yg telah disediakan RS
4 Komposisi Menu Nasi,lauk dan Bubur,lauk,sayur dan
sayuran buah
5 Pantangan tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Normal Menurun
7 Fluktuasi BB 6 bln 60 kg 60 kg
terakhir
8 Sukar menelan tidak Ya

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi Lancar 1-2x/hari
Konsistensi feces Lunak - lembek
 Warna Kuning -kuning
Bau Bau khas -khas
Kesulitan BAB tidak -tidak
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 4-5x/hari 4x5/hari
Jumlah 1/1,8 liter 250-500 cc
Warna Kuning Kuning
Bau khas khas
Kesulitan BAK tidak tidak

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang 1-2 jam/hari Tidur tidak teratur
2 Tidur malam 7-8jam/hari 5-6 jam/hari,pasien
sering terbangun
dimalam hari karena
mengeluhkan sakit
tenggorokan seperti
ada yg mengganjal
3 Kebiasaan tidak ada, tidak ada,
sebelum
tidur
4 Kesulitan tidak ada, Ada
tidur Ket : mual,kepala
terasa pusing

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

N SMRS MRS
O
1 Mandi 2-3 x/hari Tidak teratur
Sabun : Ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 2-3/ minggu 1x/minggu
Shampoo : ya Shampo : ya
4 Gosok gigi 2-3x/hari 1x/hari
 Pasta gigi : ya Pasta gigi: ya
Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan tidak Tidak

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

 Pengambil keputusan : Dengan keluarga
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya dan
perawatan diri
 Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress : berkomunikasi dengan
keluarga
 Harapan setelah menjalani perawatan : dapat pulih seperti semula
XII. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : agar dapat kembali beraktivitas
seperti semua
XIII. POLA PERAN HUBUNGAN
 Peran dalam keluarga : Kepala keluarga
 Sistem pendukung : istri,anak,keluarga
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
tidak ada

XIV. POLA KOMUNIKASI

 Bahasa utama : Daerah
 Bicara : normal
 Tempat tinggal : sendiri
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
 Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
 Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : sholat dan zikir di
tempat tidur
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
 b. GCS : E:4, M:6, V:5
c. TTV : - TD : 120/80 mmHg;
- Nadi : 88 x/m
- Suhu : 36,3 oC
- Pernafasan : 20 x/m
- SPO2 : 96 %

2) Kepala & Leher

A.Kepala
Keluhan : Pusing
Inspeksi : bentuk normal
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : tampak putih
Warna rambut : hitam
Lesi : tidak ada lesi
Bersihan kulit kepala : cukup bersih
Palpasi :
massa abnormal : tidak ada
Krepitasi : tidak ada krepitasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Benjolan : tidak ada benjolan.
B. Mata
Lapang pandang : normal
Inspeksi : bentuk normal
Konjunctiva=anemis : normal ka/ki
Palpebral=edema : tidak ada edema ka/ki
Lesi : tidak ada lesi ka/ki
Perdarahan : tidak ada perdarahan ka/ki
Pupil : normal ka/ki
Reaksi terhadap cahaya: normal
Isokor : normal ka/ki
 Pin point : normal ka/ki
Midriasis : normal ka/ki
Tanda peradangan : tidak ada peradangan
Fungsi penglihatan : baik
Alat bantu penglihatan : tidak ada
Minus : normal ka/ki
C.Hidung
Inspeksi : bentuk : normal
Lesi : tidak ada lesi
Bentuk : simetris ka/ki
Warna : kecoklatan
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Bentuk kulit : bersih
Palpasi :
nyeri : tidak ada nyeri tekan
D.Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : bentuk : normal
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : kemerahan
Gigi : normal
Gusi : normal
Lidah : normal
Warna lidah : pink keputihan
Pembengkakan tongsil : tidak ada pembengkakan
Sakit tenggorokan : sakit apabila batuk
Gangguan bicara : tidak ada
Kebersihan : tampak bersih
E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris
 Warna : kecoklatan
Posisi : sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Massa : tidak ada massa
Serumen : tidak ada serumen
Warna : kecoklatan
Bau : tidak berbau
Lesi :tidak ada lesi
Palpasi :
nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Gamgguan pendegaran : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
Tes rime : normal ka/ki
F.Leher
Inspeksi :
Benjolan : tidak ada benjolan
Lesi : tidak ada lesi
Deviasi trakea : normal
Pembesaran kel.limfe : tidak ada
Kekuatan : normal
JVD : normal
Palpasi :
Pembesaran kel.tyroid : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris ka/ki ,RR 20x/menit
Tanda peradangan : tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : -
Retraksi suprasternal : normal
Palpasi : massa abnormal tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Edema : tidak ada edema
Enfiesma sub cutis : tidak ada
Letak ictus cordis : sternum 5
Taktil fremitus : normal
Auskultasi : normal S1 S2 tunggal
Paru : Suara nafas : rhonki
Perkusi: Jantung : Pekak, Batas jantung : Normal
Paru : Sonor

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi : Edema : tidak ada edema
Nyeri : tidak ada nyeri tekan

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Lesi : tidak ada lesi
Bayangan vena abnormal ( caput meduasse ) : tidak ada
Kondisi kulit : normal
Palpasi : penegangan dinding abdomen : normal
Edema : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Massa abnormal : tidak ada
Batas hepar : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
Vesica urinaria : teraba normal
Auskultasi : bising usus : 16x/m
Perkusi : tympani
6) Genetalia
Inspeksi & palpasi ( pria ) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Skrotum : normal
Lesi : tidak ada lesi
Edema : tidak ada edema
Canal inguinal : normal ,tidak ada herinia
7) Rectum & Anus
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi
Edema : tidak ada edema
Palpasi
Massa abnormal : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Pembesaran prostat : tidak ada

8) Ekstremitas
Kontraktur : normal
Deformitas : normal
Edema : tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
4 4
4 4
 9) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : kuning langsat
Tekstur : lembut
Jaringan parut : tidak ada
Turgor : < 2 detik
Suhu (akral) : Teraba hangat
Kuku : Warna : merah muda
Capillary Refill Time ( CRT ) : <3detik
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

XVIII. Dx. MEDIS

OBS Nausea vomitus + DM Type II + CHF
XIX. TERAPI/ PENGOBATAN
- NS + NB. 12 tpm
- Ondansentron 8 mg
- Omeprazole 1 amp
- Lasix ½ amp ( IV )