MODEL C

DATA-DATA KEGIATAN WALI KELAS (WK)

PADA SMK “PANGERAN ANTASARI” BALIKPAPAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
===================================================

NAMA WALI KELAS : RUSDIANTO, S.Pd

KELAS BINAANNYA : XI-TAB-5

LAPORAN BULAN : Januari

1) Daftar no. urut dan nama siswa sesuai daftar hadir/absen, no. hp/telpon alamat siswa, no. hp/telpon,
alamat orang tua (Lampiran 1) …………………… Ada………Tidak …………….
2) Rekapitulasi nama-nama siswa yang kegiatannya/aktifitasnya Positif, Negatif dan solusi/hukumannya
yang kegiatannya/aktifitasnya di sekolah adalah negative, a.l : suka tidak hadir, bolos, ngantuk-ngantuk
saat mengikuti pelajaran, sering keluar masuk saat mengikuti pelajaran, saat istirahat sering keluar dari
lokasi sekolah dan sering-sering merokok dengan sembunyi-sembunyi dan lain-lain.
Lampiran 2…………… Ada………………………………Tidak.
3) Rekapitulasi uang pembayaran di sekolah, uang SPP yang belum lunas tiga bulan terakhir, uang bimbel
Komputer, uang angsuran baju praktek, uang angsuran buku modul dan lain-lain, serta saran-saran dan
masukan-masukan dari Wali Kelas, maupun dari pihak-pihak wali murid melalui Wali Kelas
Lampiran 3…………… Ada………………………………Tidak.

4) Sebagai komitmen kami selaku Wali Kelas, maka dengan ini saya menyatakan :
dengan angkat sumpah semua data-data terlampir saya isi dengan
sebenarnya.
5) Pengisian data-data dari Wali Kelas ini beserta lampiran-lampirannya, dibendel satu bendel, terus
diteliti, dicermati, terus ditanda tangan oleh Pak H. Syarifuddin. RK. Dan Ibu Dra. Hernowo Rini, M.Pd.
masing-masing selaku Koordinator Wali Kelas dan Kepala Sekolah. Dan sebelum tgl. 10 setiap bulannya
diserahkan kepada Kepala Sekolah untuk diteliti.
Demikian harap maklum dan terima kasih.

Diteliti, dicermati, Balikpapan, 2 Februari 2020

Koordinator Wali Kelas, Wali Kelas XI-TAB-5

H. SYARIFUDDIN. RK. RUSDIANTO, S.Pd

Mengetahui:
Wakil Kepala Sekolah
Bidang Kesiswaan

ARUM SAFITRI, S.Si

tugas wali kelas

 Lampiran 1
Model C
DAFTAR SUMBER DATA SISWA/I SMK PANGERAN ANTASARI TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KELAS : XI-TAB-5
NAMA SISWA ALAMAT ORANG TUA
NO ALAMAT SISWA KET
NO.HP/TELP DAN NO.HP/TELP
1 JL BLORA II NO 12 A RT 24 JL BLORA II NO 12 A RT 24
ADITYA ROHMAN
KLANDASAN ILIR KLANDASAN ILIR
2 JL. PATIMURA NO.69 RT.49 JL. PATIMURA NO.69 RT.49
AGUNG SETIA BUDI
BATU AMPAR BATU AMPAR
3 JL MARSMA R ISWAHYUDI NO
JL MARSMA R ISWAHYUDI
ANDI WIJAYA 51 RT 5 SUNGAI NAGKA
NO 51 RT 5 SUNGAI NAGKA
0812 5509 5893
4 JL. JEND SUDIRMAN NO. 41 RT
JL. JEND SUDIRMAN NO. 41
ANJAS PRAMULYA 36 KLANDASAN ILIR
RT 36 KLANDASAN ILIR
085251814885
5 BERLY ANDREW JL TANJUNGPURA NO 45 RT JL TANJUNGPURA NO 45 RT 23
KURNIAWAN 23 0823 5312 9441/085389271696
6 JL. SUMBER REJO V NO. 20 RT.
JL. SUMBER REJO V NO. 20
DAVI JAYA DIVA 52 SUMBER REJO
RT. 52 SUMBER REJO
085390972942
7 JL MERAH DELIMA II NO 08 JL MERAH DELIMA II NO 08 BDL  
DWI RIZKY RAMADHANI BDL II RT 36 SEPINGGAN II RT 36 SEPINGGAN BARU
BARU 0821 5702 9312
8 JL. LETJEND S PARMAN NO JL. LETJEND S PARMAN NO 47
DZULHI NUR KAFILAH 47 RT 23 GUNUNG SARI RT 23 GUNUNG SARI ULU
ULU 082256137923
9 GANG LKMD 2 NO 33 RT 33 GANG LKMD 2 NO 33 RT 33
FAHREZA HUSA
BATU AMPAR BATU AMPAR
10 JL LETJEN S PARMAN NO 01 RT
JL LETJEN S PARMAN NO 01
FENDY RAMADHANI 25 SUMBER REJO
RT 25 SUMBER REJO
082155631445/085393563038
11 JL. BESAKIH XII BLOK BL-36 RT 41
FLENDY FACHREZI JL. BESAKIH XII BLOK BL-36
SEPINGGAN BARU
PUTRA RT 41 SEPINGGAN BARU
081346472057/081346644967
12 PONDOK ANGGUN KM.3 PONDOK ANGGUN KM.3 RT.19
GALI SURYA PRAYOGO
RT.19 NO.08 BATU AMPAR NO.08 BATU AMPAR
13 HAIKAL NURRACHMAN JL SWADAYA NO 33 RT 39 JL SWADAYA NO 33 RT 39
PRATAM KARANG REJO KARANG REJO
14 JL LETJEN SUPRAPTO NO JL LETJEN SUPRAPTO NO 11 RT  
IKRAM HAMZAH
11 RT 7 BARU ULU 7 BARU ULU
15 JL KOBRA RT 55 NO 53 JL KOBRA RT 55 NO 53 GUNUNG
IKSAN ANUGERAH
GUNUNG SAMARINDA SAMARINDA
16 JL. S.PARMAN RT.29 JL. S.PARMAN RT.29 NO.45A  
IRWAN WARIADI
NO.45A GUNUNG SARI ULU GUNUNG SARI ULU
17 JL. SOEKARNO HATTA NO. 39 RT.
JL. SOEKARNO HATTA NO.
IRZA FIRDIAN FAHMI 37 BATU AMPAR
39 RT. 37 BATU AMPAR
085232941852
18 JL. MAYJEND SUTOYO RT.53
JL. MAYJEND SUTOYO RT.53
JERRY ANDRIAN PUTRA KLANDASAN ILIR
KLANDASAN ILIR
0812 1714 3757
19 MARDAM AHMAD JL. TANJUNG PURA NO.68 JL. TANJUNG PURA NO.68 RT.25

tugas wali kelas

 TELAGA SARI
HUSAINI
RT.25 TELAGA SARI 0852 4746 4231
20 JL. RAMBAI NO.04 RT.06 JL. TANJUNG PURA NO.68 RT.25
MUHAMAT IRFAN HERI
GUNUNG SAMARINDA TELAGA SARI
WIBOWO
BARU 0812 5473 148
21 JL. LMD RT. 005 BATU JL. LMD RT. 005 BATU AMPAR
MUHAMMAD ARIFA'I
AMPAR 081250516451/081348716339
22 JL P ANTASARI NO 52 RT 69
MUHAMMAD FAHMI JL P ANTASARI NO 52 RT 69
KARANG REJO
MAULANA KARANG REJO
0812 5830 2310/081254967964
23 MUHAMMAD ISRO JL LKMD GG LKMD 4 RT 33 JL LKMD GG LKMD 4 RT 33 NO
ABDIH NO 108 BATU AMPAR 108 BATU AMPAR
24 JL MARKONI ATAS NO 39 RT 45
JL MARKONI ATAS NO 39 RT
MUHAMMAD RAAFI KLANDASAN ILIR
45 KLANDASAN ILIR
0858 2827 8225
25 JL. SOEKARNO HATTA RT.49
MUHAMMAD VIANDRA JL. SOEKARNO HATTA RT.49
NO.13 KARANG REJO
PUTRA NO.13 KARANG REJO
0822 5175 5068
26 NORPAWAN HERI JL LETJEND SUPRAPTO NO JL LETJEND SUPRAPTO NO 63 RT
IRAWAN 63 RT 1 BARU ULU 1 BARU ULU
27 JL GUNUNG REJO NO 48 RT 16  
JL GUNUNG REJO NO 48 RT
PRADIVA VIRGIAWAN GUNUNG SARI ULU
16 GUNUNG SARI ULU
0852 4636 4079/082270587749
28 KOMP BATU AMPAR LESTARI E-
RAJA VICTORIAN KOMP BATU AMPAR
10 NO 19 RT 47
SIMANGUNSONG LESTARI E-10 NO 19 RT 47
0828 1154 9560
29 JL MARSMA R ISWAHYUDI GANG
JL MARSMA R ISWAHYUDI
MELAI IV NO 05 RT 65
RIZKY AVINSA GANG MELAI IV NO 05 RT
SEPINGGAN
65 SEPINGGAN
081350970184/085346263490
30 RIZKY PUTRA JL. SEPAKU LAUT RT.08 JL. SEPAKU LAUT RT.08 MARGA  
RAMADHAN MARGA SARI SARI
31 GANG LKMD 2 NO 39 RT 33 GANG LKMD 2 NO 39 RT 33
SAYYIDAN HULALATA
BATU AMPAR BATU AMPAR
32 JL LETJEND SUPRAPTO NO 49 RT
JL LETJEND SUPRAPTO NO
SYAHRUL 50 BARU ULU
49 RT 50 BARU ULU
0823 3333 3791
33 JL. BONTO BULAENG RT. 1 JL. BONTO BULAENG RT. 1
VENO RAMADHAN
NO.52 NO.52
34 JL LETJEN SUPRAPTO NO 63 JL LETJEN SUPRAPTO NO 63 RT 1
WARDIYANSYAH
RT 1 BARU ULU BARU ULU
35 JL. GUNUNG EMPAT NO. 11 A
MUHAMMAD GUSTAF JL. GUNUNG EMPAT NO. 11
RT. 22 MARGO MULYO
ANANDA WIGUNA A RT. 22 MARGO MULYO
085345830885
36 JL. PADAT KARYA RT. 8 JL. PADAT KARYA RT. 8
DODY ALFAED
KELURAHAN MANGGAR KELURAHAN MANGGAR

Diteliti, dicermati, Balikpapan, , 2 Februari 2020

Koordinator Wali Kelas, Wali Kelas XI-TAB-5

H. SYARIFUDDIN. RK. RUSDIANTO, S.Pd

tugas wali kelas

Lampiran 2
Model C

REKAPITULASI AKTIFITAS POSITIF SISWA SMK “PANGERAN ANTASARI”

BULAN MEI DAN JUNI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO. NAMA SISWA/ NO. HP JENIS KEGIATAN YANG DICAPAI/KETERANGAN

1 MARDAM PRAMUKA & BELA NEGARA

2 DZULHI PENCAK SILAT
3 JERRY SEPAK BOLA
4 M. VIANDRA BELA NEGARA

REKAPITULASI AKTIFITAS NEGATIF SISWA SMK “PANGERAN ANTASARI”

BULAN MEI DAN JUNI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

JENIS KEGIATAN NEGATIF YANG

NO. NAMA SISWA/ NO. HP
DILAKUKAN/KETERANGAN
ALPA 2X dan sering datang terlambat
HAIKAL
1 Tindakan Wali Kelas : Pemberitahuan kepada orang tua
dan dihukum di lapangan.
ALPA 2X dan sering datang terlambat
2 RAJA VICTORIAN Tindakan Wali Kelas : Pemberitahuan kepada orang tua
dan dihukum di lapangan.

Diteliti, dicermati, Balikpapan, , 2 Februari 2020

Koordinator Wali Kelas, Wali Kelas XI-TAB-5

H. SYARIFUDDIN. RK. RUSDIANTO, S.Pd

tugas wali kelas

 Lampiran 3
Model C

DAFTAR NAMASISWA-SISWISMK “PANGERAN ANTASARI YANG BELUM MELUNASI SPP

BULAN MEI DAN JUNI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NAMA SISWA BULAN URAIAN/
NO
NO HP/TELP Nov Des Jan KETERANGAN
1 BERLY ANDREW KURNIAWAN Sdh Sdh Blm
2 DWI RIZKY RAMADHANI Sdh Sdh Blm
3 DZULHI NUR KAFILAH Sdh Sdh Blm
4 HAIKAL NURRACHMAN PRATAM Sdh Sdh Blm
5 PRADIVA VIRGIAWAN Sdh Sdh Blm

SARAN-SARAN DAN MASUKAN-MASUKAN DARI WALI KELAS (W.K) KEPADA KEPALA SEKOLAH
SMK “PANGERAN ANTASARI” BALIKPAPAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Dengan ini memberi masukan-masukan sebagai berikut :

1. Semoga wali kelas, pengawas harian, dan seluruh guru senantiasa bersinergi untuk menegakkan
kedisiplinan siswa supaya semakin baik.
2. Mohon ditambah CCTV di parkir atas dan bawah untuk meningkatkan keamanan.
3. Lampu di parkir bawah mohon ditambah karena ada beberapa area yang gelap.
4. Mohon dibangun tembok pembatas area parkir bawah sekolah dengan rumah warga untuk
meningkatkan keamanan dan mengantisipasi siswa yang lompat pagar.

Diteliti, dicermati, Balikpapan, , 2 Februari 2020

Koordinator Wali Kelas, Wali Kelas XI-TAB-5

H. SYARIFUDDIN. RK. RUSDIANTO, S.Pd

tugas wali kelas