DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Nurwahidah,S.Kep.,Ns A.Sinapati.SKM
Nip. 19851127 201001 2 031 Nip;
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
2 .Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati.SKM
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
2 .Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati,SKM
Nip.19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati,SKM
Nip.19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 01/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Lonra II Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
2 02/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Lonra I Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
3 03/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Takkuro Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
4 04/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Bongkong Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
5 05/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
6 06/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
7 08/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
8 09/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
9 10/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
10 11/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000
11 13/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000
12 15/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
13 16/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
14 17/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000
15 18/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Lappa Desa Saotanre (PP) Rp.60.000
16 19/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Haru Desa Saotanre(PP) Rp.60.000
17 20/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Halimping Desa Saotanre(PP) Rp.70.000
18 22/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Topala Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
19 23/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Sahuneng Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
20 24/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Batulappa Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000
21 25/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Topisi Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.55.000
RP.1020.00
Jumlah 0
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
2 .Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Jabatan : Bidan
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Suriani,Amd.Keb
Nip19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Januari 2021. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/I/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati.SKM
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Januari 2021. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/I/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
14 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Neg.3 Sinjai Desa
1 Kanrung Rp.40.000,-
16 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Al-Hidayah Batu
2 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
17 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Hidayatullah Lopi
3 Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
18 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 34 Sinjai
4 Desa Saotanre Rp.60.000,-
19 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 27 Sinjai
5 Desa Kanrung Rp.50.000,-
20 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MA Nurul Iman Batu
6 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
23 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 15 Sinjai
7 Kelurahan Samaenre Rp.30.000,-
24 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMUN 7 Sinjai
8 Desa Kanrung Rp.40.000,-
Jumlah RP.355.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sumarni.R,SKM
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
14 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Neg.3 Sinjai Desa
1 Kanrung Rp.40.000,-
16 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Al-Hidayah Batu
2 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
17 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Hidayatullah Lopi
3 Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
18 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 34 Sinjai
4 Desa Saotanre Rp.60.000,-
19 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 27 Sinjai
5 Desa Kanrung Rp.50.000,-
20 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MA Nurul Iman Batu
6 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
23 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 15 Sinjai
7 Kelurahan Samaenre Rp.30.000,-
24 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMUN 7 Sinjai
8 Desa Kanrung Rp.40.000,-
Jumlah RP.355.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Neliati,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Maret 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/III/2020 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.213 Sabbang Desa Kanrung
1 02 Maret 2020 (PP) Rp. 40.000,-
2 03 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN. 94 Kanrung Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
3 04 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.56 Talle Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
05 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.131 Manyollong Kelurahan Rp. 30.000,-
4 Samaenre (PP)
07 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.179 Bongkong Kelurahan Rp. 30.000,-
5 Samaenre (PP)
09 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.86 Lappadata Kelurahan Rp. 30.000,-
6 Samaenre (PP)
7 10 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.57 Kanrung Desa Kanrung (PP) Rp. 50.000,-
11 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.204 Akkitanggessoe Desa Rp. 40.000,-
8 Kanrung (PP)
12 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.246 Hampange Desa Kanrung Rp. 65.000,-
9 (PP)
JUMLAH Rp.365.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Risnawati,S.Gz
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
13 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Batu Lappa Desa
1 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
16 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa
2 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
17 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru Desa Saotanre (PP)
3 2020 Rp.60.000
18 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Hampange Desa Kanrung
4 2020 (PP) Rp.65.000
19 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Halimping Desa Saotanre
5 2020 (PP) Rp.70.000
20 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Baru/Caile Desa Kanrung
6 2020 (PP) Rp.50.000
21 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topala Desa Mattunreng
7 2020 Tellue (PP) Rp.75.000
RP.410.00
Jumlah 0
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Risnawati,S.Gz
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sumarni.R,SKM
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Nama : A.Sinapati,SKM
Nip :19820905 200904 2 007
Jabatan : Pelaksana Promkes
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Syamsidar,Amd.Kep
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 01
TANGGA
No L URAIAN JUMLAH
02 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi XII Lappadata Samaenre
1 2020 (PP) Rp.30.000
03 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Bukit Sapiri Kelurahan
2 2020 Samaenre (PP) Rp.30.000
04 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Kanrung Salohe Desa
3 Kanrung (PP) Rp.40.000
06 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Flamboyant Desa Baru
4 2020 Rp.50.000
07 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Banyira Desa Baru (PP)
5 2020 Rp.40.000
6 08 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Magfira Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
09 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Teratai Haru Desa Saotanre
7 (PP) Rp.60.000
10 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Lario Sabbang Desa Kanrung
8 2020 (PP) Rp.40.000
11 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke TK Satap SDN.61 Tadi Desa Baru
9 2020 (PP) Rp.50.000
13 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Yas Caile Desa
10 2020 Kanrung (PP) Rp.50.000
11 14 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
15 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Tenrisannae Hampange Desa
12 Kanrung (PP) Rp.65.000
16 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Paud Al-Alim Halimping Desa
13 Saotanre (PP) Rp.70.000
17 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Harapan Barae Desa
14 2020 Saotanre (PP) Rp.70.000
18 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Batu Lappa Desa
15 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
20 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mandiri Saukang Desa
16 Saotanre (PP) Rp.70.000
21 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Topala Indah Desa
17 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.75.000
22 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mattirowalie Desa
18 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
23 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Palampeng Desa Mattunreng
19 2020 Tellue (PP) Rp.45.000
20 24 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
27 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Ramadhani Bongki Desa
21 Baru (PP) Rp.40.000
28 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke RA.Perwida Akkitanggessoe Desa
22 Kanrung (PP) Rp.40.000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Risnawati,S.Gz
Nip. 19851127 201001 2 031
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
N TANGGA
o L URAIAN JUMLAH
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
TANGGA
No L URAIAN JUMLAH
1. 01/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bua Desa Baru Rp.50.000
02/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun LopiDesa Baru Rp.45.000
03/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun BanyiraDesa Baru Rp.40.000
05/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bongki Desa Baru Rp.40.000
06/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Saukang Desa Saotanre Rp.70.000
07/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru Desa Saotanre Rp.60.000
08/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Lappa Desa Saotanre Rp.60.000
09/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Halimping Desa Saotanre Rp.70.000
10/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Tanah Toae Desa M. Tellue Rp.75.000
12/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sahuneng Desa M. Tellue Rp.75.000
13/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bontopenno Desa M.Tellue Rp.45.000
14/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Batu Lappa Desa M. Tellue Rp.45.000
15/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa M. Tellue Rp.45.000
16/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topisis Desa M. Tellue Rp.55.000
19/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Bongkong Kelurahan Samaenre Rp.30.000
20/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Takkuro Kelurahan Samaenre RP.20.000
21/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Lonra 1 Kelurahan Samaenre Rp.20.000
22/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Lonra 2 Kelurahan Samaenre Rp.20.000
23/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Hampangge Desa Kanrung Rp.65.000
24/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Baru Caile Desa Kanrung Rp.50.000
26/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sabbang Desa Kanrung Rp.40.000
27/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Salohe Desa Kanrung Rp.40.000
28/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Karobbi Desa Kanrung Rp.40.000
29/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung Rp.40.000
Jumlah RP.1.140.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sahriani,AMG
Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19821210201411 2 002
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sahriani,AMG
Nip. 19851127 201001 2 031 Nip.19821210 201411 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 01 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke RA.Perwida Akkitanggessoe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
2 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Bukit Sapiri Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000
3 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
4 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Yas Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
5 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi XII Lappadata Samaenre (PP) Rp.20.000
6 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Lario Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
7 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Ramadhani Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000
8 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Magfira Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
9 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Teratai Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000
10 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Flamboyant Desa Baru Rp.50.000
11 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
12 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Satap SDN.61 Tadi Desa Baru (PP) Rp.50.000
13 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Melati Asih Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
14 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Harapan Barae Desa Saotanre (PP) Rp.70.000
15 17 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Topala Indah Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.75.000
16 18 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mattirowalie Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
17 19 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
18 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Tenrisannae Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000
19 22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
20 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mandiri Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000
21 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000
22 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Palampeng Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
23 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
24 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000
25 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000
JUMLAH Rp.1.145.00
0
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nurwahidah,S.Kep.,Ns Nurfaikah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
5. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
6. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
8. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
9. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
10.Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011