Anda di halaman 1dari 37

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : A.Sinapati SKM
Nip :
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
N TANGGA
o L URAIAN JUMLAH
1 01/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Lonra I Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
 2 02/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Takkuro Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
 3 04/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
05/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung Rp.40.000
4 (PP)
5 06/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
6 09/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000
7 10/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000
8 11/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
9 13/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
10 16/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000
11 17/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Haru Desa Saotanre(PP) Rp.60.000
12 18/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Halimping Desa Saotanre(PP) Rp.70.000
19/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Topala Desa Mattureng Rp.75.000
13 Tellue(PP)
20/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Sahuneng Desa Mattureng Rp.75.000
14 Tellue(PP)
23/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Batulappa Desa Mattureng Rp.45.000
15 Tellue(PP)
24/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bontopenno Desa Mattureng Rp.45.000
16 Tellue(PP)
25/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Topisi Desa Mattureng Rp.55.000
17 Tellue(PP)
RP.855.00
  Jumlah 0
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 25 Februari 2021


Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns A.Sinapati.SKM
Nip. 19851127 201001 2 031 Nip;

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mustainah Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021


(Sesuai Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


01/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling.Lonra II
1 Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000,-
02/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling.Bongkong
 2 Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000,-
04/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Salohe Desa
3 Kanrung(PP) Rp.40.000,-
05/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sabbang Desa
4 Kanrung(PP) Rp.40.000,-
16/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Lappa Desa
5 Saotanre(PP) Rp.60.000,-
17/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Saukang Desa Rp.70.000,
6 Saotanre(PP)
18/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa Rp.45.000,
7 Mattureng Tellue(PP)
19/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun TanahToae Desa Rp.75.000,
8 Mattureng Tellue(PP)
  Jumlah RP.390.000,-

2 .Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 19 Februari 2021


Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Uprawati.SKM
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


1 01/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung(PP) Rp.40.000
 2 02/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Ling Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000
3 03/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Ling Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000
 4 04/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung(PP) Rp.40.000
5 05/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Lappa Desa Saotanre (PP) Rp.60.000
6 08/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000
7 13/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Ling Takkuro Kel Samaenre(PP) Rp.30.000
8 15/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Banyira Desa Baru(PP) Rp.40.000
9 16/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Halimping Desa Saotanre(PP) Rp.70.000
10 17/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Tanah Toae Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
11 18/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Batulappa Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000
12 19/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Bontopenno Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000
13 20/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Saukang Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.70.000
14 22/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Sahuneng Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
15 23/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
16 24/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Topala Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
17 25/02/2021 Transpor dari Puskesmas Ke Dusun Topisi Desa Mattureng Tellue (PP) Rp.55.000
  Jumlah RP.870.000

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 25 Februari 2021


Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati.SKM
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mustainah Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 06 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021


(Sesuai Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


06/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling.Bongkong
1 Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000,-
08/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sabbang Desa
3 Kanrung(PP) Rp.40.000,-
4 09/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
10/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Salohe Desa
5 Kanrung(PP) Rp.40.000,-
6 11/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,
7 13/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,
15/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Karobbi Desa Kanrung Rp.50.000,
8 (PP)
22/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Hampange Desa Rp.65.000,
9 Kanrung(PP)
  Jumlah RP.375.000,-

2 .Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 22 Februari 2021


Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Uprawati.SKM
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 10 Februari 2021. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2020


(Sesuai Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH

10/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling.Bongkong


1. Kelurahan Samaenre(PP) Rp. 30.000,-

11/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling.Bongkong


2. Kelurahan Samaenre(PP) Rp.30.000,-

  Jumlah Rp. 60.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 11 Februari 2021

Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati,SKM
Nip.19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Uprawati.SKM
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 9 Februari 2021. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH

9/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling.Bongkong


1. Kelurahan Samaenre(PP) Rp. 30.000,-

  Jumlah Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 09 Februari 2021

Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati,SKM
Nip.19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Novia Rahmawati,Amd.Keb
Nip :
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 01/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Lonra II Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
 2 02/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Lonra I Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
3 03/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Takkuro Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
4 04/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Ling Bongkong Kel.Samaenre(PP) Rp.30.000
5 05/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
6 06/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
7 08/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
8 09/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
9 10/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
10 11/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000
11 13/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000
12 15/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
13 16/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
14 17/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000
15 18/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Lappa Desa Saotanre (PP) Rp.60.000
16 19/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Haru Desa Saotanre(PP) Rp.60.000
17 20/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Halimping Desa Saotanre(PP) Rp.70.000
18 22/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Topala Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
19 23/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Sahuneng Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000
20 24/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Batulappa Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000
21 25/02/2021 Transpor Dari Puskesmas ke Dusun Topisi Desa Mattureng Tellue(PP) Rp.55.000
RP.1020.00
  Jumlah 0
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 25 Februari 2021


Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Novia Rahmawati,Amd.Keb


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip;

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mustainah Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 20 Februari 2021 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/II/2021


(Sesuai Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


20/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Saukang Desa Saotanre
1 (PP) Rp.60.000,-
23/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sahuneng Desa
3 Mattureng Tellue(PP) Rp.75.000,-
24/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bontopenno Desa
4 Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000,-
25/02/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa
5 Mattureng Tellue(PP) Rp.45.000,-
  Jumlah RP.225000,-

2 .Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 22 Februari 2021


Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Suriani,Amd.Keb
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 21 Maret 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/XI/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH

17/11/20 2020 Transpor Dari Pustu Ke Dusun Tanah Toae


1. Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp. 50.000,-

23/11/2020 Transpor Dari Pustu Ke Dusun Sahuneng


2. Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp. 50.000,-

  Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata,23 November 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Suriani,Amd.Keb
Nip19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Uprawati.SKM
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Januari 2021. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/I/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


1 02/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
2 04/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Caile Desa Kanrung (PP) Rp. 50.000,-
3 05/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Lappa Desa Saotanre (PP) Rp. 60.000,-
4 06/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling Bongkong Kel,Samaenre(PP) Rp. 30.000,-
5 07/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
08/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa Mattunreng Tellue
6 (PP) Rp. 45.000,-
7 09/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bongki Desa Baru(PP) Rp. 40.000,-
8 11/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Salohe Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
9 12/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling Takkuro Kel,Samaenre(PP) Rp. 30.000,-
10 13/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru Desa Saotanre (PP) Rp. 60.000,-
11 14/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Banyira Desa Baru(PP) Rp. 40.000,-
12 15/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
13 16/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Halimping Desa Sotanre (PP) Rp. 70.000,-
18/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Tanah Toae Desa Mattunreng Tellue
14 (PP) Rp. 75.000,-
19/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bontopenno Desa Mattunreng
15 Tellue (PP) Rp. 45.000,-
16 20/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Saukang Desa Saotanre (PP) Rp. 70.000,-
17 21/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Hampange Desa Kanrung (PP) Rp. 65.000,-
22/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp. 75.000,-
19 23/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Lopi Desa Baru (PP) Rp. 45.000,-
20 25/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp. 55.000,-
JUMLAH Rp.1,015,000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 25 Januari 2021

Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati.SKM
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mustainah.Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Januari 2021. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/I/2021 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


1 02/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling Lonra II Kel,Samaenre(PP) Rp. 30.000,-
2 04/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling Lonra I Kel,Samaenre(PP) Rp. 30.000,-
3 11/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bua Desa Baru(PP) Rp. 50.000,-
18/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Batulappa Desa Mattunreng Tellue
4 (PP) Rp. 45.000,-
5 25/01/2021 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topala Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp. 75.000,-
JUMLAH Rp.231,000-

4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 25 Januari 2021

Pengelola BOK Tahun 2021 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sumarni.R,SKM
Jabatan : Pelaksana Gizi
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 14 Maret 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/III/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
14 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Neg.3 Sinjai Desa
1 Kanrung Rp.40.000,-
16 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Al-Hidayah Batu
2 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
17 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Hidayatullah Lopi
3 Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
18 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 34 Sinjai
4 Desa Saotanre Rp.60.000,-
19 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 27 Sinjai
5 Desa Kanrung Rp.50.000,-
20 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MA Nurul Iman Batu
6 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
23 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 15 Sinjai
7 Kelurahan Samaenre Rp.30.000,-
24 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMUN 7 Sinjai
8 Desa Kanrung Rp.40.000,-
  Jumlah RP.355.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 24 Maret 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sumarni.R,SKM
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Reski Asmawati Bahar,S.Farm
Jabatan : Petugas Farmasi
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 14 Maret 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/III/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
14 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Neg.3 Sinjai Desa
1 Kanrung Rp.40.000,-
16 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Al-Hidayah Batu
2 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
17 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MTS Hidayatullah Lopi
3 Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
18 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 34 Sinjai
4 Desa Saotanre Rp.60.000,-
19 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 27 Sinjai
5 Desa Kanrung Rp.50.000,-
20 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke MA Nurul Iman Batu
6 Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp.45.000,-
23 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMPN 15 Sinjai
7 Kelurahan Samaenre Rp.30.000,-
24 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke UPTD SMUN 7 Sinjai
8 Desa Kanrung Rp.40.000,-
  Jumlah RP.355.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 24 Maret 2020


Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Reski Asmawati Bahar,S.Farm


Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Neliati,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 09 Mei 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/V/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


Transpor Dari Pustu Ke Dusun Lappa Desa
1. 09 Mei 2020 Saotanre (PP) Rp. 30.000,
JUMLAH Rp. 30.000,

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 09 Mei 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Neliati,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Risnawati,S.Gz
Jabatan : Pelaksana Gizi
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Maret 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/III/2020 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.213 Sabbang Desa Kanrung
1 02 Maret 2020 (PP) Rp. 40.000,-
2 03 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN. 94 Kanrung Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
3 04 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.56 Talle Desa Kanrung (PP) Rp. 40.000,-
05 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.131 Manyollong Kelurahan Rp. 30.000,-
4 Samaenre (PP)
07 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.179 Bongkong Kelurahan Rp. 30.000,-
5 Samaenre (PP)
09 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.86 Lappadata Kelurahan Rp. 30.000,-
6 Samaenre (PP)
7 10 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.57 Kanrung Desa Kanrung (PP) Rp. 50.000,-
11 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.204 Akkitanggessoe Desa Rp. 40.000,-
8 Kanrung (PP)
12 Maret 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke SDN.246 Hampange Desa Kanrung Rp. 65.000,-
9 (PP)
JUMLAH Rp.365.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 12 Maret 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Risnawati,S.Gz
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Risnawati,S.Gz
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Jabatan : Pelaksana Gizi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 13 Maret 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/III/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
13 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Batu Lappa Desa
1 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
16 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa
2 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
17 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru Desa Saotanre (PP)
3 2020 Rp.60.000
18 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Hampange Desa Kanrung
4 2020 (PP) Rp.65.000
19 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Halimping Desa Saotanre
5 2020 (PP) Rp.70.000
20 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Baru/Caile Desa Kanrung
6 2020 (PP) Rp.50.000
21 Maret Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topala Desa Mattunreng
7 2020 Tellue (PP) Rp.75.000
RP.410.00
  Jumlah 0

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 21 Maret 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Risnawati,S.Gz
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Novia Rahmawati,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 07 September 2020 Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IX/2020


(Sesuai Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


07/09/2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Sabbang Desa Rp. 40.000,
1 Kanrung (PP)
14/09/2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Banyira Desa Baru Rp. 40.000,
 2 (PP)
16/09/ 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Halimping Desa Rp. 70.000,
 3 Saotanre (PP)
21/09/2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Saukang Desa Rp. 70.000,
 4 Saotanre(PP)
24/09/2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Lapparenne Desa Rp. 70.000,
5 Saotanre (PP)
JUMLAH Rp. 290.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 24 September 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Novia Rahmawati,Amd.Keb


Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sumarni.R,SKM
Jabatan : Pelaksana Gizi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 06 April 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IV/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No TANGGAL URAIAN JUMLAH


06 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bongki Desa
1 Baru (PP) Rp. 40.000,-
07 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bua Desa Baru Rp. 50.000,-
2 (PP)
08 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Banyira Desa Rp. 40.000,-
3 Baru (PP)
09 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Dusun Lopi Desa Baru Rp. 45.000,-
4 (PP)
11 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Alekanrung Rp. 40.000,-
5 Desa Kanrung (PP)
13 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Baru/Caile Rp. 50.000,
6 Desa Kanrung (PP)
14 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sabbang Desa Rp. 40.000,
7 Kanrung (PP)
15 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Salohe Desa Rp. 40.000,
8 Kanrung (PP)
16 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Karobbi Desa Rp. 40.000,
9 Kanrung (PP)
17 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bonto Penno Rp. 45.000,
10 Desa Mattunreng Tellue (PP)
18 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Rp. 45.000,
11 Desa Mattunreng Tellue (PP)
20 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topisi Desa Rp. 55.000,
12 Mattunreng Tellue (PP)
21April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Lingkungan Lonra Rp. 30.000,
13 I,Kelurahan Samaenre (PP)
22 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Lingkungan Lonra Rp. 30.000,
14 II,Kelurahan Samaenre (PP)
23 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Lingkungan Rp. 30.000,
15 Bongkong,Kelurahan Samaenre (PP)
24 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Lappa,Desa Rp. 60.000,
16 Saotanre (PP)
25 April 2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru,Desa Rp. 60.000,
17 Saotanre (PP)
  Jumlah Rp. 740.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Lappadata, 14 Maret 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sumarni.R,SKM
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Nama : A.Sinapati,SKM
Nip :19820905 200904 2 007
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 September 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/XI/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 01/09/2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
2 02 /09/2020 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
3 04 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 06 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
6 07 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
7 08 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
8 11 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
9 12 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
10 13 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
11 14 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
18 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
14 (PP) Rp.45.000,-
19 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
15 (PP) Rp.45.000,-
16 20 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
17 21 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 25 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
21 26 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
22 27 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
28 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
23 (PP) Rp.75.000,-
24 29 Nop 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Nopember 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Syamsidar,Amd.Kep
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 01

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drg.Sri Yulianti
Nip : 1976125201001 2 007
Jabatan : Pelaksana Gizi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Januari 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/I/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

TANGGA
No L URAIAN JUMLAH
02 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi XII Lappadata Samaenre
1 2020 (PP) Rp.30.000
03 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Bukit Sapiri Kelurahan
2 2020 Samaenre (PP) Rp.30.000
04 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Kanrung Salohe Desa
 3 Kanrung (PP) Rp.40.000
06 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Flamboyant Desa Baru
 4 2020 Rp.50.000
07 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Banyira Desa Baru (PP)
5 2020 Rp.40.000
6 08 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Magfira Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
09 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Teratai Haru Desa Saotanre
7 (PP) Rp.60.000
10 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Lario Sabbang Desa Kanrung
8 2020 (PP) Rp.40.000
11 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke TK Satap SDN.61 Tadi Desa Baru
9 2020 (PP) Rp.50.000
13 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Yas Caile Desa
10 2020 Kanrung (PP) Rp.50.000
11 14 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
15 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Tenrisannae Hampange Desa
12 Kanrung (PP) Rp.65.000
16 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke Paud Al-Alim Halimping Desa
13 Saotanre (PP) Rp.70.000
17 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Harapan Barae Desa
14 2020 Saotanre (PP) Rp.70.000
18 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Batu Lappa Desa
15 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
20 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mandiri Saukang Desa
16 Saotanre (PP) Rp.70.000
21 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Topala Indah Desa
17 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.75.000
22 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mattirowalie Desa
18 2020 Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
23 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Palampeng Desa Mattunreng
19 2020 Tellue (PP) Rp.45.000
20 24 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
27 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Ramadhani Bongki Desa
21 Baru (PP) Rp.40.000
28 Jan2020 Transpor Dari Puskesmas Ke RA.Perwida Akkitanggessoe Desa
22 Kanrung (PP) Rp.40.000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 31 Januari 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Risnawati,S.Gz
Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Irmawati Amir,S.T.KG
Nip : 19790318201411 2 001
Jabatan : Pelaksana Gigi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 29 Januari 2020. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/I/2020 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

N TANGGA
o L URAIAN JUMLAH

29 Jan Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Takkuro Rp.30.000


2020 Kelurahan Samaenre (PP)
JUMLAH Rp.30.000,
-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lappadata, 29 Januari 2020

Pengelola BOK Tahun 2020 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Irmawati Amir,S.T.KG


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19790318201411 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sahriani,AMG
Nip : 19821210201411 2 002
Jabatan : Pelaksana Gizi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 September 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/VIII/2019 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
TANGGA
No L URAIAN JUMLAH
1. 01/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bua Desa Baru Rp.50.000
02/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun LopiDesa Baru Rp.45.000
03/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun BanyiraDesa Baru Rp.40.000
05/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bongki Desa Baru Rp.40.000
06/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Saukang Desa Saotanre Rp.70.000
07/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Haru Desa Saotanre Rp.60.000
08/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Lappa Desa Saotanre Rp.60.000
09/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Halimping Desa Saotanre Rp.70.000
10/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Tanah Toae Desa M. Tellue Rp.75.000
12/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sahuneng Desa M. Tellue Rp.75.000
13/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Bontopenno Desa M.Tellue Rp.45.000
14/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Batu Lappa Desa M. Tellue Rp.45.000
15/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Palampeng Desa M. Tellue Rp.45.000
16/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Topisis Desa M. Tellue Rp.55.000
19/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Bongkong Kelurahan Samaenre Rp.30.000
20/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Takkuro Kelurahan Samaenre RP.20.000
21/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Lonra 1 Kelurahan Samaenre Rp.20.000
22/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Ling. Lonra 2 Kelurahan Samaenre Rp.20.000
23/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Hampangge Desa Kanrung Rp.65.000
24/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Baru Caile Desa Kanrung Rp.50.000
26/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Sabbang Desa Kanrung Rp.40.000
27/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Salohe Desa Kanrung Rp.40.000
28/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Karobbi Desa Kanrung Rp.40.000
29/08/2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Dusun Alekanrung Desa Kanrung Rp.40.000
Jumlah RP.1.140.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Agustus 2019


PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Uprawati, SKM


Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurfaikah, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 September 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IX/2019 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Flamboyant Desa Baru Rp. 50.000
 2 03 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Banyira Desa Baru Rp. 40.000
 3 04 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Magfira Lopi Desa Baru Rp . 45.000
 4 05 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Satap SDN.61 Tadi Desa Baru Rp. 50.000
5 06 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Teratai Haru Desa Saotanre Rp. 60.000
6 07 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Banyira Desa Baru Rp. 40.000
JUMLAH Rp.285.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 07 September 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Nurfaikah, A.Md.Keb


Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Herlina Syamsuddin, S.ST
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 September 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IX/2019 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 09 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke RA.Perwida Akkitanggessoe Desa Kanrung Rp. 40.000
2 10 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Caile Desa Kanrung Rp. 50.000
3 11 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Yas Caile Desa Kanrung Rp. 50.000
4 12 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Tenrisannae Hampange Desa Kanrung Rp. 65.000
5 13 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Melati Asih Desa Kanrung Rp. 40.000
6 14 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Salohe Desa Kanrung Rp. 40.000
7 16 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Lario Sabbang Desa Kanrung Rp. 40.000
8 17 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Bongkong Kelurahan Samaenre Rp. 30.000
9 18 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Topisi Desa Mattunreng Tellue Rp. 55.000
10 19 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mandiri Saukang Desa Saotanre Rp. 70.000
11 20 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Harapan Barae Desa Saotanre Rp. 70.000
12 21 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp. 45.000
13 23 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Topala Indah Desa Mattunreng Tellue Rp. 75.000
14 24 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mattirowalie Desa Mattunreng Tellue Rp. 45.000
15 25 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Palampeng Desa Mattunreng Tellue Rp. 45.000
16 26 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Bukit Sapiri Kelurahan Samaenre Rp. 20.000
17 27 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Takkuro Kelurahan Samaenre Rp. 20.000
18 28 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi XII Lappadata Samaenre Rp. 20.000
19 30 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Ramadhani Bongki Desa Baru Rp. 40.000
JUMLAH Rp.860.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 30 September 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Herlina Syamsuddin, S.ST


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19730812 199304 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sahriani,AMG
Nip : 19821210201411 2 002
Jabatan : Pelaksana Gizi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 23 September 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IX/2019 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 23-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.94 Kanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
2  24-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.86 Lappadata,Kelurahan Samaenre Rp.20.000,
 3 25-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.177 Topisi Desa Mattunreng Tellue Rp.55.000,
 4 26-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.179 Bongkong Kelurahan Samaenre Rp.30.000,
5 28-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.204 Akkitangessoe Desa Kanrung Rp.40.000,
6 30-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.57 Kanrung Desa Kanrung Rp.50.000,
JUMLAH Rp.235.000,
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 30 September 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sahriani,AMG
Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19821210201411 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM

Nip. 19760405 200502 1 011


PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Jusni, Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 23 September 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IX/2019 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 23-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.94 Kanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
2  24-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.86 Lappadata,Kelurahan Samaenre Rp.20.000,
 3 25-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.177 Topisi Desa Mattunreng Tellue Rp.55.000,
 4 26-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.179 Bongkong Kelurahan Samaenre Rp.30.000,
5 28-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.204 Akkitangessoe Desa Kanrung Rp.40.000,
6 30-Sept-2019 Transpor Dari Puskesmas Ke SD.Neg.57 Kanrung Desa Kanrung Rp.50.000,
JUMLAH Rp.235.000,
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 30 September 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Jusni, Amd.Keb


Nip. 19851127 201001 2 031

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Herlina Syamsuddin, S.ST
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 September 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/IX/2019 (Sesuai


Surat Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 09 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke RA.Perwida Akkitanggessoe Desa Kanrung Rp. 40.000
2 10 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Caile Desa Kanrung Rp. 50.000
3 11 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Yas Caile Desa Kanrung Rp. 50.000
4 12 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Tenrisannae Hampange Desa Kanrung Rp. 65.000
5 13 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Melati Asih Desa Kanrung Rp. 40.000
6 14 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Salohe Desa Kanrung Rp. 40.000
7 16 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Lario Sabbang Desa Kanrung Rp. 40.000
8 17 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Bongkong Kelurahan Samaenre Rp. 30.000
9 18 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Topisi Desa Mattunreng Tellue Rp. 55.000
10 19 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mandiri Saukang Desa Saotanre Rp. 75.000
11 20 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Harapan Barae Desa Saotanre Rp. 70.000
12 21 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue Rp. 45.000
13 23 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Topala Indah Desa Mattunreng Tellue Rp. 75.000
14 24 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mattirowalie Desa Mattunreng Tellue Rp. 45.000
15 25 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Palampeng Desa Mattunreng Tellue Rp. 45.000
16 26 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Bukit Sapiri Kelurahan Samaenre Rp. 20.000
17 27 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Takkuro Kelurahan Samaenre Rp. 20.000
18 28 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi XII Lappadata Samaenre Rp. 20.000
19 30 Sept 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Ramadhani Bongki Desa Baru Rp. 40.000
JUMLAH Rp.865.000
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 30 September 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Herlina Syamsuddin, S.ST


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19730812 199304 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sahriani,AMG
Nip : 19821210 201411 2 002
Jabatan : Pelaksana Gizi

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Oktober 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Sahriani,AMG
Nip. 19851127 201001 2 031 Nip.19821210 201411 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurfaikah,Amd.Keb
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 01 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 01 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke RA.Perwida Akkitanggessoe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
 2 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Bukit Sapiri Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000
 3 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
 4 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Yas Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000
5 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi XII Lappadata Samaenre (PP) Rp.20.000
6 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Lario Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
7 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Ramadhani Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000
8 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Magfira Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000
9 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Teratai Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000
10 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Flamboyant Desa Baru Rp.50.000
11 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
12 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Satap SDN.61 Tadi Desa Baru (PP) Rp.50.000
13 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Melati Asih Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
14 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Harapan Barae Desa Saotanre (PP) Rp.70.000
15 17 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Topala Indah Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.75.000
16 18 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mattirowalie Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
17 19 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
18 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Tenrisannae Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000
19 22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000
20 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Mandiri Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000
21 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000
22 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Palampeng Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.45.000
23 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Pertiwi Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000
24 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke TK Idhata Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000
25 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke KB/Paud Anggrek Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000

JUMLAH Rp.1.145.00
0
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Oktober 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Nurfaikah,Amd.Keb
Nip. 19851127 201001 2 031
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : A.Sinapati, SKM
Nip : 19820905 200904 2 007
Jabatan : Pelaksana Promkes

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Oktober 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns A.Sinapati, SKM


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19820905 200904 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Herlina Syamsuddin, S.ST
Nip : 19730812 199304 2 001
Jabatan : Pelaksana Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
5. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
6. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Oktober 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Herlina Syamsuddin, S.ST


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19730812 199304 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Kartini Frans, S.Kep., Ns
Nip : 19791211200604 2 026
Jabatan : Pelaksana Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
8. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Oktober 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Kartini Frans, S.Kep.,Ns


Nip. 19851127 201001 2 031 Nip. 19791211200604 2 026
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mustainah, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 02 Oktober 2019. Nomor : /PKM-LDT/STG/ST/X/2019 (Sesuai Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
9. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N
o TANGGAL URAIAN JUMLAH
1 02 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra II Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
2 03 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lonra I Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
3 04 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Caile Desa Kanrung (PP) Rp.50.000,-
4 05 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Mawar Tadi Desa Baru (PP) Rp.55.000,-,-
5 07 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sabbang Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
6 08 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongkong Kelurahan Samaenre (PP) Rp.30.000,-
7 09 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bongki Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
8 10 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Salohe Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
9 11 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bua Desa Baru (PP) Rp.50.000,-
10 12 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Takkuro Kelurahan Samaenre (PP) Rp.20.000,-
11 14 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Banyira Desa Baru (PP) Rp.40.000,-
12 15 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Karobbi Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
13 16 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Halimping Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Bonto Penno Desa Mattunreng Tellue
14 17 Okt 2019 (PP) Rp.75.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Batu Lappa Desa Mattunreng Tellue
15 18 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
Transpor Dari Puskesmas Posyandu Maroanging Desa Mattunreng Tellue
16 19 Okt 2019 (PP) Rp.45.000,-
17 21 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Hampange Desa Kanrung (PP) Rp.65.000,-
22 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Sahuneng Desa Mattunreng Tellue
18 (PP) Rp.75.000 ,-
19 23 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lopi Desa Baru (PP) Rp.45.000,-
20 24 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Lapparenne Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
21 25 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Topisi Desa Mattunreng Tellue (PP) Rp.55.000,-
22 26 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Haru Desa Saotanre (PP) Rp.60.000,-
23 28 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Posyandu Saukang Desa Saotanre (PP) Rp.70.000,-
24 29 Okt 2019 Transpor Dari Puskesmas Ke Posyandu Alekanrung Desa Kanrung (PP) Rp.40.000,-
JUMLAH Rp.1.160.000,-
10.Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lappadata, 29 Oktober 2019

Pengelola BOK Tahun 2019 Petugas


Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nurwahidah,S.Kep.,Ns Mustainah, A.Md.Keb


Nip. 19851127 201001 2 031
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA KECAMATAN SINJAI TENGAH
Jl. Poros Sinjai-Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. Pkmlappadata_sinjai@Yahoo.com

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lappadata

ASRUL, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

Anda mungkin juga menyukai