PERMIT TO DRIVE / IJIN MENGEMUDIKAN KENDARAAN

NO. SERIAL:
PERMIT TYPE MENGEMUDI NORMAL MENGEMUDI MALAM
(JENIS PERMIT) √ DRIVING)
(NORMAL (NIGHT DRIVING)
BAGIAN 1 – URAIAN PERJALANAN

Nama Pengemudi : SEPTIAN TIDAR NOYA Tanggal Perjalanan: 26 SEPT 2020

Nama Perusahaan /Devisi : PT. INTRACO DHARMA EKATAMA Nomor Polisi : PB 8723 SD Nomor Pintu: ………………..
Nomor SIM Polisi : 890922201112 Nomor SIMPER : PBL – 0491 Masa Berlaku SIMPER : 04 SEPT 2021
Tujuan dan Maksud Perjalanan : AMBIL SPARE PART DI KANTOR PT. INTRACO - SORONG

1. ROBBY Estimasi Waktu

10:30 2. Berangkat Jam Tanggal : 26 SEPT 2020
Nama Penumpang
3. Estimasi Waktu
18:00 4. Tiba Jam Tanggal : 26 SEPT 2020

Security Cek Security Cek

Destinasi Jam Destinasi Jam
Poin Poin
Tiba di : Tiba di :

Berangkat dari : Berangkat dari :

Security Reda Gate Security Klalin Gate

Tiba di : Tiba di:

Berangkat dari : Security Berangkat dari : Security

Cendrawasih Gate Kantor Sorong

BAGIAN 2 –PERSIAPAN PERJALANAN – VERIFIKASI

Persyaratan / Kriteria Y T Persyaratan / Kriteria Y T
Mempunyai SIM Polisi yang sah √ Bahaya dalam perjalanan dimengerti √
√ Larangan mengangkut penumpang di bak terbuka √
Mempunyai SIM Perusahaan yang sah
dimengerti dan dilaksanakan
Pengemudi dalam kondisi yang sehat fisik dan √ Pengemudi mengetahui kebijakan mengenai √
mental larangan mengemudi malam
Dokumen kendaraan lengkap √ Kebijakan batas kecepatan dimengerti √
Peralatan, sabuk pengaman dan perlengkapan √ Kebijakan larangan merokok didalam kendaraan, √
mobil lengkap minum alkohol dan narkotika dipahami
√ Kebijakan Larangan menggunakan telepon selular √
Kondisi Kendaraan aman dan telah diperiksa
ketika mengemudi dipahami
Penempatan barang / bagasi dalam kondisi √ √
Rute perjalanan sudah disepakati
aman
Requestor / Pengemudi
(Saya sudah memahami potensi resiko perjalanan dan tindakan yang harus diambil untuk
pencegahannya.)
(Tanda tangan)
BAGIAN - 3 OTORISASI
Note : @ Perjalanan keluar Gate Cendrawasih, Perjalanan ke Sorong, Perjalanan malam harus mendapat persetujuan dari FOM
A. Diverifikasi B. Disetujui C. Disetujui @ D. Diperiksa

Supervisor Superintendent Field Operation Manager Chief Security

BAGIAN – 4 KETERANGAN TAMBAHAN

Note : @ diisi jika ada validasi perubahan perjalanan dari semula
Validasi (Perubahan Perjalanan) @ Material / Bagasi yang dibawa Keterangan Tambahan (Jika Diperlukan)

Lembar 1 (asli): diarsip di admin dept masing-masing.

Lembar 2 & 3 (salinan): diarsip di Security Cek Point :
- Pos Reda : untuk perjalan ke Walio, Jaya atau ke Gate Cendrawasih (salinan 2)
- Pos Cendrawasih & Pos Arar Basecamp : untuk perjalanan ke Arar (salinan 2 & 3)
- Pos Cendrawasih & Pos Klalin : untuk perjalanan ke Sorong (salinan 2 & 3