Validasi European System For Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II

Sebagai Prediktor Terjadinya Morbiditas mayor

Pasca Operasi Bedah Jantung (Kelainan Katup dan Kongenital)

di RSUP Dr. Sardjito

Naskah Publikasi

Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Bidang Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif

Diajukan oleh :
ACHMAD MUSTIKA
NIM: 13/359962/PKU/14294

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
 YOGYAKARTA
2018
Naskah Publikasi

Validasi European System For Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II

Sebagai Prediktor Terjadinya Morbiditas mayor

Pasca Operasi Bedah Jantung (Kelainan Katup dan Kongenital)

di RSUP Dr. Sardjito

Diajukan oleh :

ACHMAD MUSTIKA

NIM : 13/359962/PKU/14294

Telah Disetujui Oleh :

Pembimbing Materi ,

dr. Yunita Widyastuti, Sp.An, KAP, Ph.D Tanggal: ……………………………

Pembimbing Metodologi

DR. Med. dr. Untung Widodo Sp. An, KIC Tanggal : ……………………………

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2018
 Validasi European System For Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II
Sebagai Prediktor Terjadinya Morbiditas mayor

Pasca Operasi Bedah Jantung (Kelainan Katup dan Kongenital)

di RSUP Dr. Sardjito

Achmad Mustika 1, Yunita Widyastuti 2, Untung Widodo 2

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada / RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta

ABSTRAK

Latar Belakang Penelitian. Stratifikasi risiko memainkan peran penting dalam praktik bedah
jantung di seluruh dunia. Kematian dini dan morbiditas telah menjadi hasil luaran klinis yang
dinilai oleh banyak model, yang berguna dan membantu menentukan indikasi pembedahan,
memperkirakan kebutuhan sumber daya, dan menentukan informed consent. EuroSCORE II
adalah model stratifikasi risiko yang banyak digunakan dan di validasi. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk melakukan validasi EUROSCORE II sebagai prediktor terjadinya morbiditas
mayor pada pasien pasca operasi bedah jantung (kelainan katup dan kongenital) di RSUP Dr.
Sardjito.

Metode Penelitian. Desain penelitian ini adalah kohort retrospektif. Data diambil dari 92
pasien pasca operasi bedah jantung pada tahun 2006-2016 di RSUP Dr. Sardjito. Nilai
EuroSCORE II digunakan untuk prediktor terjadinya morbiditas mayor. Kemampuan
diskriminasi dianalisa dengan kurva receiver operating characteristic (ROC). Kalibrasi
dinilai dengan area under the receiver operating characteristic curve (AUC) dan Hosmer–
Lemeshow test.

Hasil Penelitian. Dari 92 pasien yang manjadi sampel, terdapat 26 pasien (28,26%) yang
mengalami morbiditas mayor. EuroSCORE II menunjukkan diskriminasi yang lemah sebagai
prediktor terjadinya morbiditas (AUC=0,626) dan hasil kalibrasi yang rendah (Hosmer-
Lemeshow: P<0,05). Pada penelitian ini didapatkan nilai prediksi EuroSCORE II bersifat
underestimate di bandingkan nilai aktualnya.

Kesimpulan. Pada penelitian ini EuroSCORE II memiliki kemampuan diskriminasi yang

lemah dan hasil kalibrasi yang rendah. EuroSCORE II tidak dapat digunakan untuk
membedakan kelompok yang mengalami morbiditas mayor atau tidak. EuroSCORE II tidak
dapat digunakan untuk stratifikasi pasien berdasarkan prosentase kemungkinan terjadinya
morbiditas mayor.

Kata Kunci : EuroSCORE II, Operasi bedah jantung, Morbiditas mayor

________________________________________________________________
1
Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKKMK UGM
2
Konsultan Anestesiologi dan Terapi Intensif FKKMK UGM

i
ii
 Validation of The European System For Cardiac Operative Risk Evaluation
(EuroSCORE) II As a Predictor of Major Morbidity
After Open Heart Surgery (Valve and Congenital Heart Disease)
at Dr. Sardjito General Hospital

Achmad Mustika 1, Yunita Widyastuti 2, Untung Widodo 2

Department of Anesthesiology & Intensive Therapy

Faculty of Medicine, Public Health and Nursing
Universitas Gajah Mada / Dr Sardjito General Hospital
Yogyakarta

ABSTRACT

Background. Risk stratification plays an important role on open heart surgery all over the
world. Early morbidity and mortality has become primary outcome in many models, which is
useful and aimed to determined indications for surgery, an estimation of resource’s need, and
to determine informed consent. EuroSCORE II is a model of risk stratification that has been
used recently and validated. The aim of this research is to validate EuroSCORE II as a
predictor of major morbidity for open heart surgery patient (valvular and congenital heart
disease) at Dr. Sardjito General Hospital.

Methods. This is a cohort retrospective study. Data was taken from 92 patient post open heart
surgery in year 2006-2016 at Dr.Sardjito General Hospital. EuroSCORE II was used to
predict major morbidity. The discrimination ability was analyzed by the receiver operating
characteristics (ROC) curve. Calibration was assesed with area under the receiver operating
characteristic curve (AUC) and the Hosmer-Lemeshow test.

Results. There were 92 samples, of which 26 patients (28.26%) got major morbidity.
EuroSCORE II showed poor discrimination as predictor for morbidity (AUC=0.626) and poor
calibration outcome (Hosmer-Lemeshow: P<0.05). The predicted value of EuroSCORE II is
underestimate in comparison with actual value.

Conclusion. In this study EuroSCORE II had poor discrimination and calibration ability.
EuroSCORE II can not be used to discriminating between positive and negative major
morbidity groups. EuroSCORE II can not be used also for patient risk stratification of major
morbidity.

Keywords : EuroSCORE II, Open heart surgery, Major morbidity

_________________________________________________________________
1
Resident Anesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of Medicine, Public Health and Nursing UGM
2
Consultant Anesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of Medicine, Public Health and Nursing UGM

iii
PENDAHULUAN

Operasi jantung telah mengalami perkembangan yang pesat baik secara kualitas maupun

kuantitas, juga dalam hal strategi pembedahan, kemajuan teknologi, serta perkembangan ilmu

di bidang kardiak anestesi yang membuat operasi jantung memungkinkan dilakukan pada

populasi dengan resiko tinggi (1). Perkembangan ini meningkatkan ketertarikan untuk terus

dikajinya kualitas hasil pasca bedah jantung baik di kalangan pasien, penyedia layanan

kesehatan, hingga pelaksana regulasi pembiayaan (2). Salah satu cara untuk meningkatkan

kualitas operasi jantung adalah dengan menyusun sistem stratifikasi risiko untuk menilai dan

menganalisis faktor-faktor risiko yang menyebabkan kematian pasca operasi jantung (3).

Stratifikasi risiko memainkan peran penting dalam praktik bedah jantung di seluruh dunia

yang mana kematian dan morbiditas dini telah menjadi hasil luaran klinis yang dinilai oleh

banyak model dan berguna untuk membantu menentukan indikasi pembedahan,

memperkirakan kebutuhan sumber daya, menentukan informed consent dan memperbaiki

kualitas dokter bedah dan institusinya (4).

Dalam memprediksi penyebab kematian jauh lebih kompleks karena ada banyak

variabel, sehingga sulit untuk menentukan variabel prediktor kematian yang mana pada

operasi jantung risiko kematian akan meningkat ketika diikuti oleh beberapa kejadian

morbiditas mayor, dimana morbiditas mayor selain berkaitan dengan tingkat kematian yang

tinggi, juga menjadi penyebab utama lamanya perawatan intensif, dan peningkatan biaya

rumah sakit (5).

Terdapat lima komplikasi morbiditas mayor post operasi jantung yang potensial bisa

menyebabkan disabilitas permanen dan mengancam nyawa, yang mana keseragaman

pelaporan dari berbagai penelitian mengenai morbiditas pasca operasi jantung adalah di

dapatkannya cedera sereberovaskular, mediastinitis, gagal ginjal akut, cardiovascular failure

dan respiratory failure (6).

1
 EuroSCORE II adalah model stratifikasi risiko yang telah banyak digunakan dan di

validasi secara luas di pelbagai negara. Di Indonesia sendiri saat ini belum ada model sistim

risk skoring untuk memprediksi mortalitas dan morbiditas pasca operasi jantung, sedangkan

kebutuhan untuk model stratifikasi risiko sangat diperlukan untuk membantu penetapan

indikasi operasi, perkiraan kebutuhan sumber daya, pemberian informed consent yang sesuai

dan perbaikan pemantauan dokter bedah dan institusinya.Tujuan dari penelitian ini adalah

untuk melakukan validasi EUROSCORE II sebagai prediktor terjadinya morbiditas mayor

pada pasien pasca operasi bedah jantung (kelainan katup dan kongenital) di RSUP Dr.

Sardjito.

METODE

Penelitian ini menggunakan rancangan kohort retrospektif, pada pasien yang menjalani

operasi bedah jantung (kelainan katup dan kongenital) di RSUP Dr. Sardjito yang dimulai

dari bulan Januari 2006-Desember 2016 dan telah dilakukan pada bulan Agustus 2017-

September 2017 di instalasi catatan medik RSUP Dr. Sardjito pada 92 pasien yang menjalani

operasi bedah jantung (kelainan katup dan kongenital). Populasi target pada penelitian ini

adalah semua pasien yang menjalani operasi jantung (kelainan katup dan kongenital) di

RSUP Dr. Sardjito. Populasi terjangkau adalah pasien yang menjalani operasi jantung

(kelainan katup dan kongenital) di RSUP Dr. Sardjito pada bulan Januari 2006- Desember

2016. Kriteria inklusi penelitian ini adalah Pasien yang menjalani operasi jantung terbuka

(bukan kateterisasi) kelaianan katup dan kongenital di RSUP DR Sardjito. Pasien dengan data

lengkap sesuai data yang menjadi parameter EuroSCORE II dan data morbiditas mayor pasca

operasi dan kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah usia pasien < 18 tahun dan > 85 tahun,

pasien yang meninggal kurang dari 48 jam setelah dilakukan operasi, pasien yang

menggunakan ventilasi mekanik sebelum dilakukan operasi dan pasien dengan gagal ginjal

kronik.

2
 Definisi operasional pada penelitian ini terdiri dari definisi operasional EuroSCORE II

yang dapat di akses melalui http://www.euroscore.org/calc.html, dan definisi operasional

penelitian, yang mana cut off point dari gagal ginjal akut didefinisikan sebagai penurunan

fungsi ginjal yang di tandai dengan peningkatan dari kreatinin serum ≥0.3 mg / dL (≥26.4

umol /L) atau persentase kenaikan kreatinin serum ≥50% (1,5 kali lipat dari baseline) dalam

waktu 48 jam. Prolonged mechanical ventilator (PMV) didefinisikan sebagai durasi

kumulatif dari pemakaian ventilator mekanik 48 jam atau lebih pasca operasi dengan intubasi

endotrakeal mulai dari transfer pasien ke unit perawatan intensif jantung setelah selesai

operasi, pasien yang tidak diekstubasi dalam waktu 48 jam atau gagalnya upaya ekstubasi

satu atau lebih yang membuat durasi akumulasi minimal 48 jam intubasi endotrakeal.

Kebutuhan inotropik di definisikan sebagai kebutuhan dua atau lebih penggunaan obat

inotropik selama lebih dari 24 jam.

Prosedur Penelitian ini dimulai setelah ethical approval diterbitkan oleh Komisi Etik

Fakultas Kedokteran, Kesehatan masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

Pengambilan data sampel dilakukan dengan teknik tanpa probabilitas (non probability

sampling) secara konsekutif dimana semua subjek yang memenuhi kriteria direkrut ke dalam

penelitian secara berurutan. Semua bentuk identitas dari subjek penelitian akan diubah

menjadi kode dan dijaga kerahasiaannya, lalu dicatat di dalam instrumen penelitian yang

terdiri dari variabel bebas faktor resiko preoperatif yang terdapat di dalam penilaian

EuroSCORE II dan faktor resiko intraoperatif (CPB time, AOX time dan ischemic time) dan

variabel tergantung kejadian morbiditas mayor (PMV,AKI dan kebutuhan inotropik), setelah

itu di hitung nilai EuroSCORE II secara online melalui kalkulator EuroSCORE II yang

diakses melalui http://www.euroscore.org/calc.html, Data dimasukkan dalam sistim SPSS

versi 22.0 dan STATA untuk dilakukan analisis data.

Analisis data pada penelitian ini fokus pada kemampuan diskriminasi dan kalibrasi.

3
Pada uji diskriminasi dilakukan dengan menggunakan kurva karakteristik pada model dan

dihitung area di bawah kurva (the area under the curve (AUC) dengan metode receiver

operating curve (ROC) dan confidence intervals (CI) 95 %. Secara angka, area dengan nilai

1.0 menandakan kemampuan diskriminasi yang sempurna, sementara area 0.5

mengindikasikan tidak adanya kemampuan untuk mendiskriminasikan data biner (7).

Kalibrasi pada penelitian ini menggunakan Hosmer-Lemeshow test, yang

membandingkan antara nilai yang diobervasi dengan nilai prediksi melalui decile

kemungkinan prediksi. Suatu rumus dikatakan mempunyai kalibrasi yang baik apabila nilai

p>0,05 pada Hosmer-Lemeshow test (7).

Pada penelitian ini dilakukan analisa tambahan pada faktor intraoperatif (CPB time,

Ischemic time, AOX time) yang tidak ada di variabel EuroSCORE II terhadap terjadinya

morbiditas mayor dengan independent T-test. Untuk melihat variabel apa saja yang

berpengaruh terhadap terjadinya morbiditas mayor maka di lakukan uji regresi logistik, analisa

univariat dan multivariat.

HASIL

Hasil data karakteristik subjek pasien dari 92 pasien yang menjadi sampel pada

penelitian ini terlihat pada tabel 1. dimana pada tabel ini juga dapat dilihat prbandingan

besarnya populasi sampel penelitian dan populasi dari sampel EuroSCORE II, juga

karakteristik sampel yang mengalami morbiditas mayor. Data preoperatif EuroSCORE II

didapatkan bahwa rata-rata usia pasien pada populasi ini 36,59±13,21 tahun dan rata-rata usia

pasien yang mengalami morbiditas mayor 43,26±12,8 tahun lebih rendah dari data populasi

pada EuroSCORE II 64,6±12,5 tahun, nilai rata-rata BMI pada populasi ini 20,59±3,37

Kg/m2. Dari jenis kelamin populasi ini yang terbanyak adalah perempuan sebanyak 66 sampel

(71,7%) lebih tinggi dari persentase populasi EuroSCORE II (30,9%) dan 14 sampel (21,2%)

4
diantaranya mengalami morbidtias mayor. Pada kategori creatinin clearance, sebagian besar

sampel terdapat dalam kategori moderate dengan 45 pasien (48,9%).

Tabel 1. Karateristik sampel penelitian (n=98) (8)

Populasi
Populasi Penelitian EuroSCORE II*
Sampel Morbiditas
Karateristik %/Mean±SD %/Mean±SD %/Mean±SD
Usia (tahun) 36,59±13,21 43,26±12,8 64,6±12,5
BMI (Kg/m2) 20,89±3,37 20,56±2,08 27,4±4,8
Jenis kelamin Laki-laki 26(28,3%) 12(46.2%) 69,1%
Perempuan 66(71,7%) 14(21.2%) 30,9%
Kategori CCr Normal 43(46,7%) 7(16.3%)
Moderate 45(48,9%) 17(37.8%)
Severe 4(4,3%) 2(50%)
Ekstrakardiak Arteriopati 0(0,0%) 0%
Mobilisasi Kurang 0(0,0%) 0%
Riwayat Bedah Jantung 1(1,1%) 0%
Penyakit Paru Kronis 1(1,1%) 0% 11%
Infected endocarditis 5(5,4%) 2(40.0%) 2,2%
Status Kritis Perioperatif 0(0,0%) 0%
DM dengan terapi Insulin 3(3,3%) 1(33.3%) 7,6%
CCS Angina 4 0(0,0%) 0%
Infark Miokardium 2(2,2%) 1(50%)
Hipertensi pulmonal 33(35,9%) 6(18,2%)
Bedah Aorta 0(0,0%) 0% 7,3%
NYHA I 14(15,2%) 2(14.3%)
II 74(80,4%) 24(32.4%)
III 3(3,3%) 0%
IV 1(1,1%) 0%
Fungsi Vertikel Kiri Baik 85(92,4%) 24(28.2%)
Moderate 7(7,6%) 2(28.6%)
Kurang 0(0,0%) 0%
Urgensi operasi Elektif 92(100,0%) 26(28.3%) 76,7%
Urgensi 0(0,0%) 0% 18,5%
Emergency 0(0,0%) 0% 4,3%
Salvage 0(0,0%) 0% 0,5%
EuroSCORE II 1,26±0,83 1,46±0,95
Dobutamin (jam) 34,59±30,02 45,7±34,6
Noradrenalin (jam) 11,67±20,55 29,7±30,2
Adrenaline (jam) 0,77±3,30 2,3±5,56
Dopamin (jam) 0,13±0,89 0,0±0,0
Milrinone (jam) 0,57±3,49 1,15±4,8
Lama Ventilator (jam) 20,11±21,28 38,4±33,6
2 inotropik > 24 jam 13(14,1%)
AKI Post op 13(14,1%)
PMV 7(7,6%)
CPB Time (menit) 89,66±47,13 110,4±52,8
Ischemic Time (menit) 49,58±37,62 66,7±39,3
Aox Time (menit) 59,62±39,00 75,7±40,7
*(Nashef, 2012) CCr (creatinine clearance), BMI (body mass index),DM (diabetes melitus), CCS
(Canadian Cardiovascular society), NYHA (new york heart association),AKI (acute kidney injury), PMV
(prolonged mechanical ventilator).
Pada infected endocarditis terdapat 5 pasien (5,4%) yang mana persentase

kejadiannya lebih tinggi dari populasi EuroSCORE II (2,2%), pada DM dengan terapi insulin

5
terdapat 3 pasien (3,3%), pada hipertensi pulmonal terdapat 33 pasien (35,9%), yang mana

terdapat 8 pasien (18,2%) mengalami morbiditas mayor, sebagian besar pasien mengalami

NYHA kelas II 74 pasien (80,4%). Pada fungsi vertikel kiri dalam kategori kondisi baik

terdapat 85 pasien (92,4%) dan kategori moderate terdapat 7 pasien (7,6%). Pada penelitian

ini data pasien tidak available pada pasien yang mengalami ekstrakardiak arteriopati,

mobilisasi kurang, status kritis perioperatif, bedah aorta, dan CCS angina 4.

Gambar 1. Kurva ROC menunjukan kekuatan diskriminasi dari EuroSCORE II dalam memprediksi
terjadinya morbiditas mayor. Nilai AUC (95% CI) 0,626 (0,507-0,748) termasuk dalam kategori lemah.
Dari 92 pasien yang mengalami morbiditas mayor sebanyak 26 pasien (28,3%) pasien

dengan rata-rata EuroSCORE II sebesar 1,46 ± 0,95 dan sebanyak 66 pasien (71,7%) tidak

mengalami morbiditas mayor dengan rata-rata EuroSCORE II sebesar 1,18 ± 0,78(Tabel 2).

Nilai Area Under the Curve (AUC) sebesar 0,626 (0,507-0,748) (gambar 1), yang berarti

bahwa kemampuan diskriminasi EuroSCORE II terhadap kejadian morbiditas mayor pasca

operasi jantung sebesar 62,6% termasuk dalam kategori lemah.

Tabel 2. Perbandingan Oberved dan Predicted Morbiditas mayor berdasarkan EuroSCORE II

Morbiditas mayor EuroSCORE II AUC p

(jumlah/persentase) Mean ± SD CI 95% H-L test

26 (28,26%) 1,46 ± 0,95

Ya 0,626 0,009

6
Tidak 66 (71,74%) 1,18 ± 0,78 (0,507-0,748)

p<0.05

Pada hasil kalibrasi dengan Hosmer-Lemeshow test, dari kurva (gambar 2) diperoleh data

nilai prediksi EuroSCORE II lebih rendah (underestimate) dari data aktual morbiditas mayor,

dengan nilai p = 0,009 (tabel 3) secara statistik p > 0,05 maka dapat disimpulkan sistem

skoring EuroSCORE II memiliki kemampuan kalibrasi yang rendah.

Gambar 2. Analisis prediksi dan aktual terjadinya morbiditas mayor berdasarkan EuroSCORE II.
nilai prediksi EuroSCORE II lebih rendah (underestimate) dari data aktual morbiditas mayor.

Untuk melihat hubungan faktor bebas lain selain faktor dalam preoperatif EuroSCORE II

pada penelitian ini dilakukan analisis pengaruh faktor intraoperatif Aox Time, CPB Time dan

ischemic time terhadap terjadinya morbiditas mayor setelah operasi jantung (tabel 3) dengan

independent T-test, di dapatkan hasil faktor aktor intraoperatif CPB time (p=0,004), ischemic

Time (p=0,005) dan Aox time (p=0,004) terhadap morbiditas mayor mempunyai nilai p<0,05

yang berarti terdapat perbedaan rata-rata antara faktor intraoperatif yang mengalami

morbiditas mayor dan yang tidak mengalami morbiditas mayor.

Tabel 3. Perbandingan morbiditas mayor dibandingkan dengan faktor intraoperatif

7
Faktor intraoperatif Morbiditas mayor (Mean±SD) P-Value*
Tidak Ya
CPB Time (menit) 80,82±42,06 112,12±52,50 0,004
Ischemic Time (menit) 42,81±34,87 66,77±39,54 0,005
Aox Time (menit) 52,29±36,19 78,23±40,37 0,004
*P<0,05 dengan T-Test

Pada penelitian ini dilakukan regresi logistik pada masing masing variabel

EuroSCORE II dan intraoperatif terhadap terjadinya morbiditas mayor, yang bertujuan untuk

mengetahui variabel apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya morbiditas mayor (tabel

4). Diperoleh hasil analisis variabel usia (p=0,004), nilai creatinin sebelum operasi (p=0,037),

jenis kelamin (p=0,019), nilai creatinine clearance kategori moderate (p=0,027) dari faktor

EuroSCORE II dan CPB time (p=0,007), Aox Time (p=0,006) dan Ischemic Time (p=0,008)

dari faktor intraoperatif sebagai faktor yang mempengaruhi terjadinya morbiditas mayor

(p<0,05). Dari analisa multivariat di dapatkan hanya variabel usia (p=0,025) yang memiliki

pengaruh yang signifikan terhadap terjadinya morbiditas mayor pasca operasi jantung

(p<0,05). Dimana besarnya pengaruh usia untuk terjadinya morbiditas mayor pasca operasi

jantung sebanyak 1,059 kali setiap kenaikan usia/tahun.

Tabel 4. Analisa univariat dan multivariat dari variabel perioperatif terhadap

morbiditas mayor pasca operasi jantung

Variabel Univariat Multivariat

EuroSCORE II P OR 95% CI P OR 95% CI

BMI 0,550 0,958 0,833-1,102

Usia 0,004 1,059 1,019-1,101 0,025 1,059 1,007-1,113

Cr preop 0,037 7,370 1,129-48,095 0,294 0,124 0,002-6,149

Jenis kelamin 0,019 3,184 1,206-8,406 0,084 0,257 0,055-1,197

8
Ccr Moderate 0,027 3,122 1,138-8,567 0,406 1,773 0,459-6,851

Ccr Severe 0,130 5,143 0,617-42,872 0,217 13,433 0,218-829,360

Infetif endocarditis 0,553 1,750 0,275-11,129

DM on Insulin 0,843 1,280 0,111-14,753

Infark miokard 0,505 2,600 0,157-43,183

Hipertensi pulmonal 0,114 0,433 0,154-1,221

Bedah aorta 0,068 3,690 0,906-15,038

NYHA 0,788 1,142 0,434-3,098

Fungsi Ventrikel kiri 0,985 1,017 0,185-5,601

Intraoperatif

CPB Time 0,007 1,014 1,004-1,025 0,591 1,008 0,980-1,037

Aox Time 0,006 1,017 1,005-1,030 0,417 1,024 0,967-1,084

Ischemic Time 0,008 1,017 1,004-1,030 0,524 0,983 0,9333-1,036

Regresi logistik (P<0,05), tulisan angka tebal, analisa univariat dan multivariat

PEMBAHASAN

Stratifikasi risiko memainkan peran penting dalam praktik bedah jantung di seluruh

dunia. Kematian dini dan morbiditas telah menjadi hasil klinis yang dinilai oleh banyak

model, karena prediksi stratifikasi risiko berguna dan dapat membantu menentukan indikasi

pembedahan, memperkirakan kebutuhan akan sumber daya, informed consent dan

9
pemantauan kualitas ahli bedah dan institusi (4). EuroSCORE dikembangkan untuk

memprediksi mortalitas selama di rumah sakit, namun ada beberapa penelitian yang menguji

keakuratan EuroSCORE dalam memprediksi morbiditas pasca operasi bedah jantung, yang

menggunakan parameter yang berbeda(4,9–13). Karena morbiditas terdiri dari parameter

yang heterogen, maka sulit untuk menemukan model yang memprediksi keseluruhan

komplikasi pasca operasi. Namun, stratifikasi risiko dan prediksi preoperasi dari morbiditas

pasca operasi sangat di butuhkan, terutama bila hal ini dilakukan dengan model stratifikasi

risiko yang sudah banyak digunakan dan di validasi seperti EuroSCORE (4). Penelitian

validasi EuroSCORE II sebagai prediktor terjadinya morbiditas mayor ini bertujuan untuk

menganalisis apakah versi perbaikan dari EuroSCORE ini dapat diterapkan di RSUP Dr.

Sardjito atau tidak.

Pada penelitian ini pasien yang masuk kriteria inklusi dan ekslusi didapatkan jumlah

sampel sebanyak 93 pasien, lalu dilakukan uji normalitas dengan Q-Q plot untuk melihat

distribusi dari sampel normal atau tidak, didapatkan 1 sampel yang outlier sehingga total

jumlah sampel menjadi 92 pasien. Jumlah subjek ini termasuk sedikit jika dibandingkan

dengan penelitian sebelumnya, penelitian Wang et al (2013) dengan jumlah 146 subjek di

Selandia Baru, Najafi et al (2014) dengan 570 subjek di Iran, Toumpolis et al (2005) dengan

5051 subjek di Amerika Serikat, dan Biancari et al (2012) dengan 1027 subjek di

Finlandia(4,9,11,13).

Sebenarnya angka operasi jantung di RSUP Dr. Sardjito dari tahun 2006-2016 cukup

banyak yaitu 442 pasien, namun kelengkapan administrasi dan kebijakan pengelolaan rekam

medis seperti aturan pasien yang tidak datang kembali ke RS dalam kurun 5 tahun maka

datanya akan inaktif, sehingga membuat tidak semua subjek bisa dianalisis.

Uji kemampuan diskriminasi pada penelitian ini bisa dilihat pada gambar tabel 2 dan

gambar 1 didapatkan hasil nilai AUC sebesar 0,626 (IK 95 %: 0,507 - 0,748), sehingga dapat

10
disimpulkan kekuatan diskriminasi sistem skoring ini lemah yang mana hasil yang sama di

dapatkan dari penelitian yang menjadi pembanding uji diskriminasi terhadap kejadian

morbiditas mayor, yaitu penelitian Toumpoulis et al (2005) terhadap 5051 Pasien operasi

jantung di Amerika Serikat (mempunyai nilai AUC 0,66) dan Najafi et al (2014) terhadap 570

pasien yang menjalani operasi isolated CABG di Iran (AUC 0,617), sedangkan pada

penelitian lainnya mempunyai hasil analisis kemampuan diskriminasi EuroSCORE II yang

kuat seperti penelitian Wang et al (2014) dengan nilai AUC 0,720, Biancari et al (2012)

dengan nilai AUC 0,747, Wang et al (2017) dengan nilai AUC 0,719 dan Hirose et al (2009)

dengan nilai AUC 0,705(4,9,11–14).

Pada analisis kemampuan kalibrasi dari EuroSCORE II terhadap morbiditas mayor

pada populasi pasien di RSUP Dr. Sardjit diperoleh nilai P = 0,009 (p<0,05), sehingga

kemampuan kalibrasi EuroSCORE II terhadap morbiditas mayor termasuk rendah. Dari

gambar kurva kalibrasi Hosmer-Lemeshow test di gambar 2, terlihat nilai prediksi yang lebih

rendah (underestimated) dari nilai aktual morbiditas mayor. Sedangkan pada penelitian lain

yang menguji kalibrasi terhadap terjadinya morbiditas mayor di dapatkan hanya 1 penelitian

Najafi et al (2014) pada populasi pasien yang menjalani operasi isolated CABG dengan hasil

kalibrasi yang baik p= 0,119 (p>0,05) (9).

Pada penelitian ini didapatkan hasil diskriminasi yang lemah dan hasil kalibrasi yang

rendah disebabkan oleh beberapa keterbatasan dan kelemahan dalam penelitian ini, dimana

pada penelitian ini adalah penelitian retrospektif, yang mana bisa didapatkan minor bias yang

membuat validitas terganggu karena adanya subjek yang hilang atau data yang tidak lengkap,

data yang sulit didapatkan seperti data penyakit paru kronis, data yang tidak akurat saat

pengambilan data sampel, seperti data jumlah prosedur yang diambil melalui status anestesi,

padahal data yang lebih akurat dapat di ambil dari data laporan operasi bedah dan ada

beberapa variabel yang tidak available di populasi kami seperti ekstrakardiak arteriopati,

11
mobilisasi kurang, status kritis perioperatif, bedah aorta, CCS angina 4, urgensi operasi

kategori emergensi dan salvage. Pada penelitian ini juga didapatkan jumlah sampel yang kecil

dibandingkan dengan penelitian yang lain akibat kebijakan pengelolaan rekam medik di

RSUP Dr Sardjito. Pada penelitian ini terdapat perbedaan karakteristik subjek dengan

populasi EuroSCORE II, yang kemungkinan karena perbedaan dalam dermografi dan variasi

dari perawatan medis antara pasien di negara-negara Eropa dan populasi penelitian ini yang

mana dalam penelitian ini usia, BMI, penyakit paru kronis, DM dengan terapi insulin dan

penyakit paru kronis mempunyai populasi yang lebih rendah dari populasi EuroSCORE II,

pada populasi penelitian ini semuanya menjalani operasi elektif dan hanya infected

endocarditis yang lebih besar frekuensinya dari populasi EuroSCORE II, yang mungkin akan

mempengaruhi luaran dari hasil penelitian ini. Adanya perbedaan dalam etiologi penyakit

katup jantung antara populasi EuroSCORE II dan populasi penelitian kami mungkin juga

dapat mempengaruhi hasil luaran, yang mana etiologi degeneratif katup lebih sering terjadi di

Eropa sedangkan pada populasi kami penyebab terbanyak adalah penyakit jantung rematik

(15). Pada penelitian ini juga hanya mengambil data dari satu pusat data saja sehingga tidak

bisa menggambarkan kondisi populasi dari keseluruhan negara. Perbedaan kualitas sumber

daya manusia, sarana dan prasarana mungkin ikut mempengaruhi hasil luaran, oleh sebab itu

mencari faktor risiko penting lainnya berdasarkan kebutuhan daerah dan karakteristik pasien

di RSUP Dr Sardjito mungkin bisa untuk dijadikan model baru untuk memprediksi hasil

secara akurat.

Dalam EuroSCORE II hanya terdapat faktor preoperatif yang terdiri dari faktor

pasien, faktor kardiak dan faktor operasi, maka pada penelitian ini untuk melihat faktor lain

yang mempengaruhi faktor luaran lainnya pada penelitian ini dilihat juga dari faktor

intraoperatif (ischemic time, CPB time, Cross Clamp (Aox) Time) yang tidak terdapat di

parameter EuroSCORE II. Dari hasil independent T-test di dapatkan perbedaan nilai rata-rata

12
faktor intraoperatif ischemic time, CPB time, Cross Clamp (Aox) Time antara yang

mengalami morbiditas mayor dan yang tidak. Sehingga mungkin faktor intraoperatif

mempunyai pengaruh terhadap hasil luaran untuk terjadinya morbiditas mayor pasca operasi

jantung sesuai dengan penelitian lain sudah banyak yang melaporkan bahwa CPB time dan

Cross Clamp (Aox) Time menjadi faktor independen dalam memprediksi terjadinya

morbiditas pasca operasi dan mortalitas (16,17). Tapi tujuan dari penelitian ini bukanlah

untuk mengembangkan model/skor baru atau untuk melihat dampak variabel bebas lain

terhadap terjadinya morbiditas mayor pasca operasi jantung yang mana diketahui bahwa

untuk sebagian besar faktor risiko pada nilai prediktif untuk morbiditas sangatlah kompleks

dan berbeda dari mortalitas, sementara penambahan parameter intraoperatif dalam model

kedepannya mungkin dapat meningkatkan kemampuan diskriminasinya baik.

Pada uji regresi logistik didapatkan hasil analisis univariat dari faktor perioperatif

yang dapat mempengaruhi terjadinya kejadian morbiditas mayor di dapatkan variabel usia,

nilai creatinin sebelum operasi, jenis kelamin, nilai creatinine clearance kategori moderate,

CPB time, Aox Time dan Ischemic Time sebagai faktor yang mempengaruhi terjadinya

morbiditas mayor (p<0,05) dan dari analisa multivariat hanya didapatkan variabel usia saja

yang dapat memiliki pengaruh yang signifikan terhadap terjadinya morbiditas mayor pasca

operasi jantung p=0,025 (p<0,05). Gambaran analisa ini mungkin ke depannya dapat

dijadikan acuan untuk menentukan pembentukan model prediktor terjadinya morbiditas

mayor pasca operasi jantung di RSUP Dr Sardjito.

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada penelitian ini EuroSCORE II memiliki kemampuan diskriminasi yang lemah dan

hasil kalibrasi yang rendah. Pada penelitian ini didapatkan nilai prediksi EuroSCORE II

bersifat underestimate di bandingkan nilai aktualnya. EuroSCORE II tidak dapat digunakan

untuk membedakan kelompok yang mengalami morbiditas mayor atau tidak. EuroSCORE II

13
tidak dapat digunakan untuk stratifikasi pasien berdasarkan prosentase kemungkinan

terjadinya morbiditas mayor. Perlu dilakukan pembuatan model lain yang sesuai dengan

karakteristik populasi di RSUP Dr Sardjito. Perlu identifikasi faktor lainnya seperti

penambahan faktor intraoperatif untuk memprediksi terjadinya morbiditas mayor di RSUP

Dr Sardjito. Perlu dilakukan checklist parameter yang terdapat di dalam EuroSCORE II pada

rekam medis setiap pasien yang akan melakukan operasi jantung terbuka untuk

pengembangan dan penelitan selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Warner CD, Weintraub WS, Craver JM, Jones EL, Gott JP, Guyton RA. Effect of Cardiac
Surgery Patient Characteristics on Patient Outcomes From 1981 Through 1995.
Circulation. 1997 Sep 2;96(5):1575–9.

2. Shahian DM, Edwards FH, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, Normand S-LT, et al.
Quality measurement in adult cardiac surgery: part 1--Conceptual framework and
measure selection. Ann Thorac Surg. 2007 Apr;83(4 Suppl):S3-12.

3. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European

system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardio-Thorac Surg Off
J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg. 1999 Jul;16(1):9–13.

4. Toumpoulis I, Anagnostopoulos C, Swistel D, Derosejr J. Does EuroSCORE predict

length of stay and specific postoperative complications after cardiac surgery? Eur J
Cardiothorac Surg. 2005 Jan;27(1):128–33.

5. Dupuis J-Y, Wang F, Nathan H, Lam M, Grimes S, Bourke M. The Cardiac Anesthesia
Risk Evaluation ScoreA Clinically Useful Predictor of Mortality and Morbidity after
Cardiac Surgery. J Am Soc Anesthesiol. 2001 Feb 1;94(2):194–204.

6. García JLC, Roque ue FJV, Rodríguez ez RM, Yera ra GJB, Bravo vo EC, Plana na
YM, et al. Temporary validation of EuroSCORE model for assessing the results of mitral
valve replacement surgery. CorSalud Rev Enfermedades Cardiovasc. 2014 Jun
30;5(2):170–5.

7. Dahlan M. Langkah-Langkah Membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan

Kesehatan. 2nd ed. Jakarta: Sagung Seto; 2014. (Evidence Based Medicine).

8. Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al.
EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Apr 1;41(4):734–45.

14
9. Najafi M, Sheikhvatan M, Sheikhfathollahi M. Discriminative Power of EuroSCORE in
Predicting Morbidity and Prolonged Hospital Stay in an Iranian Sample Population. J
Tehran Univ Heart Cent. 2014 Jan 12;9(1):15–9.

10. Wang C, Zhang G, Lu F, Li B, Zou B, Han L, et al. A local risk prediction model for
prolonged ventilation after adult heart valve surgery in a Chinese single center. Heart
Lung J Crit Care. 2013;42(1):13–8.

11. Wang L, Han Q-Q, Qiao F, Wang C, Zhang X-W, Han L, et al. Performance of
EuroSCORE II in patients who have undergone heart valve surgery: a multicentre study
in a Chinese population. Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Feb 1;45(2):359–64.

12. Wang TKM, Harmos S, Gamble GD, Ramanathan T, Ruygrok PN. Performance of
contemporary surgical risk scores for mitral valve surgery: Risk scores and mitral
surgery. J Card Surg. 2017 Mar;32(3):172–6.

13. Biancari F, Vasques F, Mikkola R, Martin M, Lahtinen J, Heikkinen J. Validation of

EuroSCORE II in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg.
2012 Jun;93(6):1930–5.

14. Hirose H, Inaba H, Noguchi C, Tambara K, Yamamoto T, Yamasaki M, et al.

EuroSCORE predicts postoperative mortality, certain morbidities, and recovery time.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Oct 1;9(4):613–7.

15. Iung B. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro
Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003 Jul;24(13):1231–43.

16. Al-Sarraf N, Thalib L, Hughes A, Houlihan M, Tolan M, Young V, et al. Cross-clamp

time is an independent predictor of mortality and morbidity in low-and high-risk cardiac
patients. Int J Surg. 2011;9(1):104–109.

17. Salis S, Mazzanti VV, Merli G, Salvi L, Tedesco CC, Veglia F, et al. Cardiopulmonary
Bypass Duration Is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality After Cardiac
Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Dec;22(6):814–22.

15