PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUKUHWARU
Alamat : Jl. Raya Slawi – Jatibarang KM. 5 Dukuhwaru. 52451
Telp. (0283) 6196278

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO…………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona virus
Disease (COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dukuhwaru, 15 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru
KabupatenTegal

dr.Endah Rahmawati dr.Dyah Elly Setyaningsih

NIP.19770525 200312 2 006 NIP. 19760213 200801 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUKUHWARU
Alamat : Jl. Raya Slawi – Jatibarang KM. 5 Dukuhwaru. 52451
Telp. (0283) 6196278

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Dyah Elly Setyaningsih

NIP : 19760213 200801 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru
Instansi : UPTD Puskesmas Dukuhwaru, Kabupaten Tegal

Menerangkan bahwa berdasarkan penyampaian hasil pemeriksaan PCR ke

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal dilanjutkan penyampaian pada Puskesmas
Dukuhwaru atas nama ……………….., usia … tahun, alamat ……........RT/RW,
Kecamatan Dukuhwaru, Kabupaten Tegal yang saat ini sedang Isolasi Mandiri adalah
dinyatakan Negatif Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dukuhwaru, Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru

dr.Dyah Elly Setyaningsih

NIP. 19760213 200801 2 007

SURAT KETERANGAN
Nomor:
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUKUHWARU
Alamat : Jl. Raya Slawi – Jatibarang KM. 5 Dukuhwaru. 52451
Telp. (0283) 6196278
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.DyahEllySetyaningsih
NIP : 19760213 200801 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru
Instansi : UPTD Puskesmas Dukuhwaru, Kabupaten Tegal

Menerangkan bahwa berdasarkan penyampaian hasil pemeriksaan PCR ke

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal dilanjutkan penyampaian pada Puskesmas
Dukuhwaru pada terkonfirmasi Covid-19 atas nama …………., usia ….. tahun, asal
……… RT… RW…, Kecamatan Dukuhwaru, Kabupaten Tegal yang saat ini sedang
Isolasi Mandiri adalah benar-benar dinyatakan Positif Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dukuhwaru, Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru

dr.DyahEllySetyaningsih
NIP. 19760213 200801 2 007

SURAT KETERANGAN
NO……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru

Kabupaten Tegal menerangkan bahwa:
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUKUHWARU
Alamat : Jl. Raya Slawi – Jatibarang KM. 5 Dukuhwaru. 52451
Telp. (0283) 6196278
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk melaksanakan isolasi mandiri di rumahselama 14 hari terhitung mulai

tanggal ………… 2020 sampai …….. 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dukuhwaru, …………………. 2020

Kepala UPTD Puskesmas Dukuhwaru

Kabupaten Tegal

dr.Dyah Elly Setyaningsih

NIP. 19760213 200801 2 007