NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Provinsi: NUSA TENGGARA BARAT 5 2

Kabupaten/Kota: LOMBOK TIMUR 0 3

Kecamatan: MASBAGIK

Desa/Kelurahan:
Berada di Daerah Khusus? 0 = Tidak 0
(sesuai PP 74/2008)
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah:
Status Sekolah/Madrasah: 1 = SMP Negeri; 2 = SMP Swasta; 3 = MTs Negeri;
4 = MTs Swasta
NPSN

Alamat
Nama Kep Sek/ Madr
Nomor HP/Telepon

Nama Responden
Jabatan Responden 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara H. MARJAN,SPD, M.PD
Tanggal Wawancara Tanggal bulan Tahun

Nama Pemeriksa NIRWANA PUSPASARI,S.PD

Tanggal Periksa Tanggal bulan Tahun

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 1

 NPSN

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SMP/MTs, serta bagaimana kondisinya? (lihat
Lampiran-1A)

2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk
mata pelajaran di bawah yang dimiliki SMP/MTs? (lihat Lampiran-1B)
BIN : Bahasa Indonesia (untuk SMP dan MTs)
MAT: Matematika (untuk SMP dan MTs)
IPA : Ilmu Pengetahuan Alam (untuk SMP dan MTs)
IPS : Ilmu Pengetahuan Sosial (untuk SMP dan MTs)
PKn : Pendidikan Kewarganegaraan (untuk SMP dan MTs)
BIG : Bahasa Inggris (untuk SMP dan MTs) PAG: Pendidikan Agama (untuk SMP dan MTs) SBU:
Seni dan Budaya (untuk SMP dan MTs)
POR: Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan (untuk SMP dan MTs)
TIK : Keterampilan/Teknologi Informasi dan Komunikasi (untuk SMP dan MTs)
LOK : Muatan Lokal (untuk SMP dan MTs)
QUR: Al-Quran dan Hadits (untuk MTs) FIQ : Fiqih (untuk MTs)
AQI : Aqidah dan Akhlak (untuk MTs) BAR: Bahasa Arab (untuk MTs)
SBI : Sejarah Budaya Islam (untuk MTs)

3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SMP/MTs)?

(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)
4. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk guru dan tenaga kependidi-kan
lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut?
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas orang per
Unit

c. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk Kepala SMP/MTs yang terpisah
dari ruang guru?
d. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk
Kepala SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak

e. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk
tamu dengan kapasitas minimal untuk 5 orang?
1 = Ya; 0 = Tidak

f. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SMP/MTs?

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 2

 NPSN
5. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SMP/MTs untuk melakukan
supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Lama jam per kunjungan

6. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SMP/MTs selama satu tahun?

(merujuk pada kalender akademik)
7. Apakah SMP/MTs menerapkan kurikulum yang berlaku?
1 = Ya; 0 = Tidak
Jika TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan:_________________________

8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SMP/MTS?

9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SMP/MTS?

10. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang Laboraturium IPA?

1 = Punya; 0 = Tidak

b .Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan
tenaga kependidikan lainnya tersebut?
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit

c Berapa jumlah peralatan laboraturium IPA yang dimiliki SMP/MTs?

(Lihat Lampiran 3)
11. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil ULangan Akhir Semester (UAS),
Ulangan Kenaikan Kelasa (UKK) dan Ujian Akhir (UN/US) Kepada :
UAS UN/U
UKK
S
a. Orang tua peserta didik ? 1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya ?
1 = Ya; 0 = Tidak

12. Apakah SMP/MTs memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 3

 NPSN

13. Apakah SMP/MTs mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional dan
investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
14. Apakah SMP/MTs sudah menetapkan Komite Sekolah?
1 = Sudah; 0 = Belum
15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah/Madrasah, Pemeriksa,

. NIRWANA PUSPASARI,S.PD
NIP. 19691231 199703 1 045 NIP.197001062002122001 19691231
199703 1 045

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 4

 NPSN
Lampiran-1:

Daftar Ruang Kelas, Kondisi, dan Perlengkapannya

Jumlah
Jml Meja Jml Kursi
Nama Papan Nama 3 Siswa
No Kondisi 1
Ruangan Kapasitas Kapasitas Tulis 2 Rombel
Unit Unit L P
Orang Orang
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 R 01 7
2 R 02
3 R 03
4 R 04
5 R 05
6 R 06
7 R 07
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak
3 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misalnya: 7A = kelas 7A; 7B = kelas 7B,..., dst.

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 5

 NPSN

Lampiran-2:
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

DiampuMata Pelajaran Yang

Mata Pelajaran Sertifikasi

Status Kepegawaian 2

Pendidikan Terakhir 3

Status Sertifikasi 5
Penugasan 4
No Nama Guru 1 L/P NIP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 6

 NPSN

DiampuMata Pelajaran Yang

Mata Pelajaran Sertifikasi

Status Kepegawaian 2

Pendidikan Terakhir 3

Status Sertifikasi 5
Penugasan 4
No Nama Guru 1 L/P NIP

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Mata Pelajaran
5
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 7

 1
No
Lampiran-3:

Nama Guru 1

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Memiliki Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

NPSN

Jam Kerja dan Kinerja Guru

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Menerapkan RPP? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si
2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

8
 2
1
No

Keterangan:
Nama Guru 1

Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas

Memiliki Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

NPSN

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Menerapkan RPP? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si
2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

9
 NPSN 5 0 2 0 2 4 8 2

Lampiran-3:

Set Peralatan Laboratorium IPA

Jumlah Yang Ada

Jumlah
No Nama Peralatan Kondisi Kondisi
Standar
Baik Rusak
1. Mistar 6 buah/lab
2. Jangka sorong 6 buah/lab
3. Timbangan 3 buah/lab
4. Stopwatch 6 buah/lab
5. Rol meter 1 buah/lab
6. Termometer 1000C 6 buah/lab
7. Gelas ukur 6 buah/lab
8. Massa logam 3 buah/lab
9. Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab
10. Batang magnet 6 buah/lab
11. Globe 1 buah/lab
12. Model tata surya 1 buah/lab
13. Garpu tala 6 buah/lab
14. Bidang miring 1 buah/lab
15. Dinamometer 6 buah/lab
16. Katrol tetap 2 buah/lab
17. Katrol bergerak 2 buah/lab
18. Balok kayu 3 buah/lab
19. Percobaan muai panjang 1 buah/lab
20. Percobaan optik 1 buah/lab
21. Percobaan rangkaian listrik 1 buah/lab
22. Gelas kimia 30 buah/lab
23. Model molekul sederhana 6 buah/lab
24. Pembakar spiritus 6 buah/lab
25. Cawan penguapan 6 buah/lab
26. Kaki tiga 6 buah/lab
27. Plat tetes 6 buah/lab
28. Pipet tetes + karet 100 buah/lab
29. Mikroskop monokuler 6 buah/lab
30. Kaca pembesar 6 buah/lab
31. Poster genetika 1 buah/lab
32. Model kerangka manusia 1 buah/lab
33. Model tubuh manusia 1 buah/lab
34. Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab
35. Gambar/model sistem peredaraan darah manusia 1 buah/lab
36. Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab
37. Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab
38. Gambar/model mata manusia 1 buah/lab
39. Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab
40. Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab
41. Petunjuk percobaan 6 buah/lab
Sumber: Direktorat PSMP Kemendiknas, 2009

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 10

 NPSN 5 0 2 0 2 4 8 2

Lampiran-1B
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran dan Buku Teks Wajib

Jumlah Jumlah
Nama Jumlah Buku Teks Wajib
Nama Siswa Jam
No Rombel Kelas
Ruangan 1. L P Pembe-
BIN MAT IPA IPS PKn BIG PAG SBU POR TIK LOK QUR FIQ AQI BAR SBI
lajaran
1 R 01 7 7
R 02
R 03
R 04
R 05
R 06
R 07
R 08
R 09

Keterangan :
1.
Digit 1 Nama Rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 7A=kelas 7, 8B= kelas 8, …… dst.

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah H.Moh.Zainuddin,M.PdI.M.Si 11