Nama : Cindy Aisha Safiudin

NIM : 182110101083
Kelas : PE KES C

INSTRUMEN PENELITIAN KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN

Tujuan : Mengetahui penerapan rumah sehat di pondok pesantren

Sasaran : Sarana dan bangunan di pondok pesantren

Definisi Operasional

No Variab Definisi Parameter Alat Cara Kategori Skala Skor

el Operasi Ukur Ukur Penilaian Data
onal
1. Konstru Susunan Lantai, lubang Kuesi Check Pemberian Rasio Bobot
ksi suatu penghawaan, oner list skor x Nilai
banguna atap, langit-
n langit, pintu,
dan jaringan
instalasi.
2. Fasilita Sarana Air bersih, Kuesi Check Pemberian Rasio Bobot
s untuk tempat oner list skor x Nilai
Sanitasi melancar wudhu, sarana
kan pembuangan
pelaksan air limbah,
aan toilet dan
sanitasi kamar mandi,
sarana
pembuangan
sampah, ruang
makan, dan
dapur
 KRITERIA / SKALA
PENILAIAN CHECKLIST

NILAI

NO KRITERIA KONDISI
1. Nilai 1 : Sangat jelek
2. Nilai 2 : Jelek
3. Nilai 3 : Sedang
4. Nilai 4 : Baik
5. Nilai 5 : Sangat baik

KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Teori Blum Mengacu pada Teori Blum

1. Lingkungan (45%) Konstruksi : 25

2. Perilaku (35%) Fasilitas Sanitasi : 20
3. Pelayanan kesehatan (15%)
4. Keturunan (5%)

Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan

Diabaikan maka penjelasan sbb:
1) Bobot konstruksi
(25/80 x 100%) = 31
2) Bobot fasilitas sanitasi
(20/80 x 100%) = 25

KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN

Hasil akhir (Skor) : BOBOT X NILAI
KRITERIA SKOR : 60 – 100% dari total skor
< 60% dari total skor
 FORMULIR PENILAIAN

Nama Ponpes : ………

Alamat : ………
Penanggung Jawab : ………

No Variabel Komponen Penilaian Bobot Nilai Skor

.
I. KONSTRUKSI
1. Lantai Bersih 31
Terbuat dari bahan yang kuat, kedap
air, permukaan rata
Tidak licin
Mudah dibersihkan
Tidak tergenang air
2. Dinding Bersih
Permukaan rata
Berwarna terang
Mudah dibersihkan
Terbuat dari bahan yang kuat dan kedap
air
3. Lubang Luas lubang penghawaan 5% - 15%
Penghawaan dari luas lantai
Berada pada ketinggian minimal 2,10
meter dari lantai
Dapat menjamin pergantian udara di
dalam kamar/ruang dengan baik
Menggunakan kipas angin, AC,
exhauster
4. Atap Kuat
Tidak bocor
Tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan tikus
5. Langit-langit Kuat
Berwarna terang
Mudah dibersihkan
Tinggi minimal 2,50 meter dari lantai
6. Pintu Kuat
Dapat mencegah masuknya serangga,
tikus, dan binatang pengganggu lainnya
Ruang dapur menggunakan pintu yang
dapat membuka dan menutup sendiri
 atau dilengkapi dengan pegangan yang
mudah dibersihkan
7. Jaringan Pemasangan jaringan instalasi air
instalasi minum, air limbah, gas, listrik, sistem
sarana komunikasi dan lain-lain harus
rapi, aman, dan terlindung
II. FASILITAS SANITASI
1. Air bersih Tersedia cukup air bersih 25
Kualitas air memenuhi persyaratan
kesehatan
Jarak sarana air besdih dengan sumber
pencemaran minimal 10 m
2. Tempat wudhu Bersih
Menggunakan air mengalir
Terpisah antara pria dan wanita
Tersedia dalam jumlah yang cukup
3. Sarana Memiliki sarana pengolahan air limbah
Air limbah mengalir dengan lancar
pembuangan air
Saluran air limbah dengan sistem
limbah
tertutup
Saluran air limbah kedap air
4. Toilet dan Bersih dan tidak berbau
Lantai terbuat dari bahan yang kuat,
kamar mandi
kedap air, tidak licin, berwarna terang,
dan mudah dibersihkan.
Ada pembuangan air limbah dari toilet
dan kamar mandi dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
Letak toilet dan kamar mandi tidak
berhubungan langsung dengan udara
luar
Toilet dan kamar mandi karyawan
terpisah dengan toilet santri
Tidak terdapat penampungan atau
genangan air yang dapat menjadi
tempat perindukan serangga dan
binatang pengerat
Jarak sumber air dengan penampungan
kotoran min. 10 m
Perbandingan antara jumlah penghuni
 dengan kamar mandi/jamban :
1-9 orang = 1 buah
10-19 orang = 2 buah
20-29 orang = 3 buah
30-39 orang = 4 buah
40 – 49 orang = 5 buah
50 – 60 orang = 6 buah
Setiap penambahan10 orang ditambah 1
buah kamar mandi/ jamban
5. Sarana Tempat sampah kuat
Kedap air
pembuangan
Tertutup
sampah Mudah diangkut
Frekuensi angkutan min. 1 kali/hari
Tidak menjadi tempat perindukan
serangga
6. Ruang makan Perlengkapan ruang makan selalu
bersih
Ukuran ruangan cukup memadai
Tersedia fasilitas cuci tangan yang
cukup
Fasilitas meja dan kursi cukup
7. Dapur Minimal tersedia tempat pencucian
peralatan, tempat penyimpanan bahan
makanan, dan tempat pengeluaran
udara
Dilengkapi alat pengeluaran udara
panas dan bau-bauan
Dilengkapi sungkup asap
Luas dapur min. 40% dari dari luas
ruang makan.
NILAI 4.200
MAKSIMAL

KRITERIA :

Memenuhi syarat : 2.130 – 3.550

Tidak memenuhi syarat : < 2.130

PETUGAS
 (.......................................)

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI – Dirjen PPM dan PL. (2007). Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat. Jakarta:
Depkes RI.

Depkes RI – Dirjen PPM dan PLP. (1993). Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-
Tempat Umum. Jakarta: Depkes RI.

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 288/MENKES/SK/III/2003.

PedomanPenyehatanSaranadanBangunan. Tersedia padahttps://docplayerKeputusan-
menteri-kesehatan-republik-indonesianomor-288-menkes-sk-iii-2003-tentang-pedoman-
penyehatan-sarana-danbangunan-umum.html [diakses 30 November 2020].

Yudatama, R. (2017). Kumpulan Checklist Inspeksi Sanitasi TTU. Tersedia pada

https://kupdf.net/download/kumpulan-cheklist-inspeksi-sanitasi-
ttu_58a684386454a76563b1e8e0_pdf [diakses 30 November 2020].