Hubungan antara National Early Warning Score (NEWS) dan

Kematian pada Pasien Neuroemergensi

Ramdinal Aviesena Zairinal, Mohammad Kurniawan

Department Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta, Indonesia

Abstrak

Objektif: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui

hubungan antara National Early Warning Score (NEWS), alat standar
untuk menilai tingkat keparahan penyakit akut dan kematian kasus
neuroemergensi di unit gawat darurat.
Subjek dan Metode: Penelitian kohort retrospektif ini dilakukan dari
Juli hingga Desember 2017 di UGD Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, Indonesia. Semua pasien di IGD yang
diperiksa oleh tim neurologi dimasukkan dalam penelitian ini. Data
demografi, NEWS, Glasgow Coma Scale, dan kematian dikumpulkan
dari rekam medis. Hasil: Dari 1.526 pasien yang dirawat, data NEWS
tersedia untuk 907 kasus (59,4%). Dari 1.421 pasien yang
terdokumentasi dengan baik, 143 meninggal. Ada hubungan yang
signifikan antara kategori NEWS dan risiko kematian (P <0,001).
Dari kategori NEWS rendah ke sedang dan dari sedang ke tinggi
secara dramatis meningkatkan risiko kematian, dengan risiko relatif
masing-masing sebesar 20.238 (8.808–46.501) dan 6.466 (2.466–
16.957). Batasan angka NEWS untuk menentukan mortalitas dalam
penelitian ini adalah 6, dengan sensitivitas 73,5% dan spesifisitas
80,1%.
Kesimpulan: Kategori NEWS secara signifikan berhubungan dengan
risiko kematian pasien neuroemergensi; Oleh karena itu, harus
dilaksanakan secara rutin untuk membantu memprediksi kematian di
IGD.
Kata kunci: Emergensi, mortalitas, neuroemergensi

Pendahuluan
Di era praktik kedokteran modern ini, sangat penting bahwa semua
pasien dinilai dengan tepat dan dipantau secara cermat sejak awal
masuk rumah sakit, dan karenanya setiap perbaikan atau kemunduran
terdeteksi sedini mungkin. Padahal, dengan begitu, prognosis jangka
pendek bisa ditentukan juga. Prognosis jangka pendek merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi keputusan dokter tentang
langkah perawatan selanjutnya dan penggunaan sumber daya yang
tepat saat menangani pasien. Oleh karena itu, Skor Peringatan Dini
(Early Warning Score / EWS) dikembangkan untuk membantu dokter
dalam proses pengambilan keputusan. Pada dasarnya, sistem ini
dirancang untuk mendeteksi kondisi klinis yang memburuk pada
pasien dan mengukur tingkat keparahan penyakit akut. Dengan
penggunaan sistem ini, penyedia layanan kesehatan dapat
menyamakan persepsi ketika menilai pasien dengan penyakit kritis.
National EWS (NEWS), yang merupakan salah satu contoh dari
EWS, terdiri dari beberapa parameter fisiologis penting yang
dievaluasi saat dokter melihat pasien. Setiap parameter dinilai
berdasarkan kondisi pasien; kemudian, skor total dikategorikan untuk
menentukan apakah pasien berada pada risiko rendah (0–4), sedang
(5–6), atau tinggi (> 7). Meskipun NEWS telah diterapkan dalam
beberapa jenis kasus darurat, penerapannya dalam kasus
neuroemergensi jarang dilakukan. Misalnya, NEWS telah diterapkan
pada kasus stroke akut dan cedera otak traumatis, di mana hal itu
dilaporkan menjadi penentu yang signifikan untuk memprediksi
kematian. Namun, hasil ini tidak dapat secara langsung diaplikasikan
pada kondisi neuroemergensi lainnya, seperti sebagai ensefalitis,
status epileptikus, dan ensefalopati metabolik. Oleh karena itu,
penelitian tambahan yang melibatkan kasus yang lebih luas dan
bervariasi sangat dibutuhkan. Penelitian ini dirancang tidak hanya
untuk mendeskripsikan penerapan NEWS pada pasien dengan
neuroemergensi tetapi juga untuk mengetahui hubungan antara
NEWS dan mortalitas pasien tersebut di ruang gawat darurat (IGD).
Dalam situasi dengan sumber daya yang terbatas, informasi ini dapat
membantu dokter memutuskan perawatan terbaik untuk jenis pasien
khusus ini sejak pasien dirawat di rumah sakit.

Subjek dan Metode

Studi kohort retrospektif dilakukan dari Juli hingga Desember 2017 di
UGD Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, Indonesia.
Semua pasien di IGD yang dirujuk ke ahli saraf atau menerima
konsultasi dari dokter lain tetapi diperiksa oleh residen neurologi
dan / atau ahli saraf dimasukkan dalam penelitian ini. Izin etik
penelitian ini telah diberikan oleh Komite Etik, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia.
Sumber data adalah data sekunder dari register pasien neurologi di
IGD yang terdiri dari beberapa variabel klinis. Misalnya, Glasgow
Coma Scale (GCS) dan semua parameter yang diperlukan untuk
menghitung skor NEWS (tingkat kesadaran, detak jantung, tekanan
darah sistolik, suhu tubuh, laju pernapasan, saturasi oksigen, dan
suplementasi oksigen) didokumentasikan selama penilaian awal di
IGD setiap pasien termasuk dalam penelitian ini. Setelah
menambahkan karakteristik klinis ke registri, semua peserta penelitian
diikuti secara menyeluruh hingga akhir perawatan di IGD. Kemudian
status kepulangan dicatat sebagai berikut: kematian, masuk ke unit
perawatan intensif / intensif atau bangsal umum, tidak ada keadaan
darurat neurologis, dirujuk ke rumah sakit lain atau dipulangkan ke
rumah. Jumlah pasien yang meninggal dibandingkan dengan jumlah
pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini untuk menentukan angka
kematian. Selain itu, data sosial dan demografi setiap pasien, seperti
jenis kelamin, usia, asal pasien, dan status pembiayaan juga
dikumpulkan.
Berdasarkan data yang dikumpulkan dari registri pasien, analisis
statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics for
Windows versi 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Analisis
univariat dilakukan untuk mengetahui frekuensi dan nilai tendensi
sentral dari masing-masing variabel. Analisis bivariat, baik uji-t
independen atau uji-U Mann-Whitney, digunakan untuk
membandingkan rata-rata nilai NEWS antara dua kelompok pasien
(mati atau hidup). Kurva karakteristik operasi penerima (ROC)
digunakan untuk menentukan titik potong NEWS, serta spesifisitas
dan sensitivitasnya.

HASIL
Karakteristik Subjek
Selama 6 bulan penelitian ini, 1.526 pasien dirawat di IGD. Karena
data yang tidak lengkap, jumlah pasien (n) bervariasi untuk setiap
variabel yang dievaluasi. Sebagian besar pasien adalah laki-laki
(53,6%) dengan usia rata-rata 49 tahun. Meskipun penelitian ini
dilakukan di rumah sakit rujukan nasional, setengah dari pasien
datang tanpa rujukan (50,8%). Stroke, cedera otak traumatis, dan
infeksi intrakranial adalah tiga diagnosis teratas [Tabel 1].
Secara umum, gangguan kesadaran adalah alasan paling umum pasien
datang ke IGD (47,8%). Namun, skor GCS 15 ditemukan lebih dari
setengah partisipan (57,6%). Dalam hal NEWS, terjadi tren persentase
yang berfluktuasi, dengan proporsi tertinggi (58,1%) pada kategori
rendah. Kategori sedang memiliki proporsi terendah (18,0%), dan
kategori tinggi berada di antara persentase rendah dan sedang
(23,9%). Secara keseluruhan, berdasarkan data lengkap yang tersedia,
angka kematian 143/1421 pasien (10,1%).
Skor Peringatan Dini Nasional (NEWS) dan kematian di IGD

Analisis bivariat menunjukkan bahwa NEWS secara signifikan

berhubungan dengan mortalitas (P <0,001). Selain itu, persentase
pasien yang meninggal meningkat secara proporsional dengan
kategori NEWS (rendah, sedang, dan tinggi) [Tabel 2]. Akibatnya,
risiko relatif (RR) menunjukkan tren yang sama, dengan skor yang
meningkat secara signifikan sebesar 6,466 (interval kepercayaan 95%
[CI] = 2.466-16.957) dan 20.238 (95% CI = 8.808-46.501) dalam
kategori NEWS sedang dan tinggi. Untuk mengevaluasi akurasi
NEWS untuk memprediksi mortalitas ER, kurva ROC dibuat, yang
menunjukkan bahwa area di bawah kurva ROC (area di bawah kurva
[AUC]) adalah 0,848 (95% CI = 0,805-0,892) [Gambar 1]. Setelah itu
terjadi perpotongan garis antara titik 5 dan 6. Pada titik pertama (5)
sensitivitasnya 71,6% dan spesifisitasnya 85,3%, tetapi pada titik lain
(6) sensitivitasnya meningkat menjadi 80,1% dan spesifisitas
menurun menjadi 73,5% [Tabel 3].
Diskusi

Hasil kami menunjukkan bahwa NEWS dapat diterapkan sebagai

prediktor kematian di UGD. Dengan AUC hampir 90% (0,848, 95%
CI = 0,805-0,892), NEWS menunjukkan akurasi yang baik sebagai
penentu. Selain itu, dalam penelitian ini perpotongan garis berada di
antara titik 5 dan 6. Jika titik potong> 6 maka spesifisitas lebih tinggi
dari pada sensitivitas. Sebaliknya, jika titik potong> 5,5,
sensitivitasnya lebih tinggi daripada spesifisitas. Secara keseluruhan,
kedua titik potong dapat diterima, dan NEWS dapat diterapkan
sebagai alat penyaringan atau konfirmasi. Hasil penelitian ini serupa
dengan penelitian lain. Pada pasien stroke akut, NEWS divalidasi
sebagai alat yang sangat baik untuk memprediksi kematian selama 30
hari, dengan AUC 0,856 (0,760-0,951). Namun, penelitian ini
menggunakan titik potong ≥5 daripada nilai batas ≥7 yang biasanya
diterapkan. Studi lain yang menggunakan NEWS dalam kasus cedera
otak traumatis melaporkan bahwa penggunaannya direkomendasikan
untuk digunakan selama tahap triase untuk memprediksi mortalitas 24
jam. Sebaliknya, beberapa makalah yang diterbitkan telah melaporkan
bahwa NEWS tidak cocok untuk kasus neurologis. [5,6] Salah satu
poin yang menonjol adalah mengenai parameter yang digunakan
untuk menilai kesadaran untuk NEWS. Untuk NEWS, sistem
peringatan, suara, nyeri, tidak responsif (AVPU), bukan skala yang
lebih kuantitatif, seperti GCS, digunakan untuk menentukan tingkat
kesadaran. Selain itu, hanya ada dua pilihan untuk skor neurologis
NEWS: 0 (waspada) dan 3 (suara, nyeri, tidak responsif). Meskipun
demikian, dapat diasumsikan bahwa NEWS kurang sensitif untuk
memantau koma atau perubahan status mental. Akibatnya, meskipun
melakukan penilaian menggunakan sistem AVPU mudah dilakukan
selama triase, NEWS tidak memadai untuk mengenali sedikit
penurunan kesadaran, terutama saat pemantauan pasien.

Secara umum, pasien dengan kondisi neurologis akut yang

mengancam jiwa tampaknya memiliki masalah yang sama di IGD,
seperti masalah saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi. Faktanya,
masalah mereka berbeda dengan pasien lain karena cedera otak akut
seringkali mengarah pada gangguan kesadaran. Hal ini dapat
mempengaruhi perspektif perawat dan dokter yang menangani pasien
tersebut. Sayangnya, banyak pasien dengan koma atau perubahan
status mental karena cedera otak akut ditentukan memiliki prognosis
buruk yang tidak dapat diselamatkan berdasarkan penilaian awal.
Namun, berdasarkan hasil kami terkait peningkatan Resiko relatif di
seluruh kategori NEWS, dan fakta bahwa ada batasan perawatan,
pasien dalam kategori tinggi mungkin memerlukan lebih banyak
pertimbangan terkait alokasi sumber daya dan pertanyaan tentang
efektifitas pengobatan. Kekuatan studi ini yaitu merupakan studi
pertama di bidang neuroemergensi yang melibatkan ukuran sampel
yang besar di seluruh spektrum kondisi. Misalnya, penelitian ini
mencakup berbagai kasus traumatis dan nontraumatik, semua kategori
NEWS, GCS dari 15 hingga 3, dan lesi struktural intrakranial hingga
gangguan metabolik yang memengaruhi fungsi otak. Selain itu, ketika
mempertimbangkan bukti yang terbatas di bidang ini dan hasil yang
signifikan secara statistik dari penelitian ini, hasil kami memberikan
nilai tambah terkait dengan peningkatan perawatan akut di Indonesia.
Meskipun demikian, ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini.
Pertama, adanya data yang tidak lengkap pada banyak partisipan
penelitian, namun hal ini menjadi kendala yang umum saat
melakukan penelitian retrospektif yang tidak menggunakan data
primer. Selain itu, tidak ada waktu spesifik yang tercatat kapan
kejadian hasil terjadi, seperti selama 8 jam pertama, 24 jam, atau lebih
lama. Secara teknis, pasien harus dipulangkan dari IGD setelah
maksimal 8 jam perawatan. Namun, karena keadaan yang tidak
terduga, seperti bangsal yang penuh, tidak selalu demikian. Oleh
karena itu, istilah “mortalitas di IGD” dipilih untuk memudahkan saat
menggambarkan suatu peristiwa yang terjadi saat pasien masih di
UGD.

Kesimpulan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa NEWS dapat digunakan
sebagai prediktor signifikan kematian pasien untuk keadaan darurat
neurologis di IGD. Oleh karena itu, sistem ini harus
diimplementasikan secara rutin oleh perawat dan dokter IGD untuk
triase atau asesmen awal. Untuk penelitian di masa mendatang, akan
berguna untuk melakukan studi kohort prospektif dengan catatan data
yang baik dan kasus tertentu, seperti stroke, cedera otak traumatis,
atau infeksi intrakranial. Selain itu, beberapa determinan, selain
NEWS, harus dianalisis berkaitan dengan kemampuannya untuk
memprediksi kematian pasien.