SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH/KETUA LEMBAGA

Nomor : 421.13/072/SMKD2/VII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Safrudin, S.Kom, M.Si
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah/Ketua Lembaga SMK Dewantara 2

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik SMK
Dewantara 2 dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2018/2019/2020:

No Nama Siswa Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4
1 YUSUF RAMADHANI 10 959835350
2 ABDUL AHMAD 10 894192817
3 AHMAD PAISAL 10 876213230
4 ALYA SARI ALSABILLA 10 959833919
5 ANA BILA 10 876213310
6 ANGGI PEBWI AFIPANI 10 887623301
7 ANITA PERMATASARI 10 876213412
8 ANITA SULISTIANI 10 876213467
9 ARDI MAULANA 10 876213514
10 ARIS 10 959834005
11 BENI SIMANJUNTAK 10 959834094
12 CICIH HANDAYANI 10 876213648
13 IDA FARIDA 10 959834209
14 INDRIANI 10 959834298
15 IPAH SYARIPAH 10 876213773
16 IRMA APRIANI 10 887632430
17 LILIK SETIAWAN 10 887632474
18 LINDA 10 876213853
19 MARBELA 10 876213933
20 MELIANA SYAHDA 10 959834389
21 MOH. DICKY SEPTYAN 10 876213977
22 NUR ANISAH 10 959834470
23 NURUL NOVIANTI 10 959834561
24 RIYAN ADI WIBIKSANA 10 876214096
25 RYAN GUNAWAN 10 959834651
26 SAHRUL IRAWAN 10 959834731
27 SITI JUALEHA 10 959834822
28 SITI NADILAH 10 959834913
29 SURYANA 10 959834991
30 TEGAR KUSUMA RAMADHAN 10 959835087
31 WANDI 10 959835178
32 YUDI ANZA 10 959835269
33 ENCIM 11 876214541
34 ADRIANSYAH 11 959835441
35 AGAN 11 876214256
36 AGUS 11 775635291
37 ANGGI 11 775636023
38 ASEP MULYANA 11 887632510
39 BAHARUDDIN 11 959835543
40 BENI RAHMAT 11 959835644
41 BURHANUDIN 11 876214336
42 CAHYUNI 11 876214381
43 DEDE 11 775635495
44 DEDEH 11 775634388
45 DELA RATNA SARI 11 775634718
46 DENI MAULANA 11 959835724
47 DENI NUGRAHA 11 876214438
48 DINDA PRATIWI 11 959835804
49 DITO 11 775635111
50 DONI ANDIKA 11 959835893
51 DONI PRAYOGA 11 876214494
52 EPA SUNDARI 11 959835995
53 FADILAH RAHMAWATI 11 775634809
54 FARIDA 11 775634128
55 IDRIS IRMAWAN 11 775635994
56 IKA KARTIKA 11 775636307
57 IMAM HIDAYAT 11 876214585
58 IMELIA 11 775633883
59 INDAH FITRIANI 11 775633838
60 IQBAL MAULANA SYAH 11 959836091
61 KARMILAH 11 775634173
62 LEO HAMID 11 775636067
63 M. IMAM SUTISNA 11 959836193
64 MAHMUD ABDUL AZIZ 11 876214620
65 MUHAMAD ARIEF 11 876214664
66 MUHAMMAD ISMAIL 11 775635213
67 NAILA NATANIA 11 775636385
68 NIA KURNIAWATI 11 775634468
69 NUR HAYATI 11 959836273
70 OMAH SUSILAWATI 11 775634435
71 PIKI PUJIANSYAH 11 876214722
72 PITRI PUTRI INDRIYANI 11 959836364
73 PUTRI MARDANI 11 876214755
74 PUTRI REGINA 11 959836455
75 RAHMAT SOPIAN 11 876214799
76 RASMAWATI 11 959836546
77 RELISTIA AISYAH SA'IS 11 959836625
78 RINDI ANTIKA 11 775636589
79 RIPA OKTAVIANI 11 959836705
80 RIYAN HIDAYAT 11 775635348
81 RIZKA PEVIANA 11 775635586
82 SALMIDAH 11 959836783
83 SANDI 11 959836863
84 SANTI 11 959836943
85 SANTIA FADILA 11 775634560
86 SARDI 11 876214846
87 SATRIA ANDIKA MARBUN 11 959837073
88 SAUDIHMAN LIYASNA 11 887632554
 89 SITI MASKUROH 11 775634220
90 SITI NABILAH 11 959837175
91 SITI NURJANAH 11 775633736
92 SRI RAHAYU 11 959837266
93 SUNARYA ABDULAH 11 887632598
94 SUPRIYATNA 11 876214926
95 TEPI SALSABILAH 11 876214960
96 WINA FEBRIYANA 11 959837368
97 WULANDARI 11 876215001
98 YAYU SRI RAHMAWATI 11 887632633
99 YOGI ANGGARA 11 775633689
100 TIARA WIJAYA 12 876215330
101 LISTIANI 12 876215089
102 RAHMA DINI 12 876215205
103 SRI BULAN PAMUNGKAS 12 959837709
104 IRFAN MAULANA 12 959837437
105 KARNIA SARI 12 959837528
106 RIFAL FAUZI 12 959837607
107 WARDI HADI WALUYO 12 876215363

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur.

Bekasi, 17 Juli 2020

Safrudin, S.Kom, M.Si

NIP.-
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Safrudin, S.Kom, M.Si
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah/Lembaga : SMK Dewantara 2
Alamat : Jl. Raya Tegal Danas Desa. Hegarmukti Kec. Cikarang Pusat
Kab/Kota : Kabupaten Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima
PIP serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah
107 Peserta didik disekolah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan
Buku Tabungan dan starter kit KIP tersebut kepada peserta didik yang bersaungkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening
dan pencairan kolektif dan PIP sebesar Rp. 103.000.000,- Sejumlah 107 peserta didik disekolah
saya sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP, dengan alasan pencairan kolektif.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan starter kit KIP
(Kartu ATM dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa
Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
5. Akan menyampaikan laporan pencairan dana kolektif ke Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Bekasi, 17 Juli 2020

Materai

Safrudin, S.Kom, M.Si

Mengetahui
Ketua Komite/Dinas Pendidikan Setempat Pengawas Sekolah/UPTD/KCD

……………………….. ……………………………
 SURAT KUASA PENERIMAAN DAN BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SK Penyaluran Tanda Tangan

Nama Peserta Nama Sekolah Kelas (Siswa)
No
Didik
1 2 3 4 5 6
1 YUSUF RAMADHANI SMK Dewantara 2 10 A026994717400682
2 ABDUL AHMAD SMK Dewantara 2 10 A026994717400222
3 AHMAD PAISAL SMK Dewantara 2 10 A026994717400832
4 ALYA SARI SMK Dewantara 2 10 A026994717400122
5 ALSABILLA
ANA BILA SMK Dewantara 2 10 A026994717400732
6 ANGGI PEBWI SMK Dewantara 2 10 A026994717400762
7 AFIPANI
ANITA SMK Dewantara 2 10 A026994717400982
8 PERMATASARI
ANITA SULISTIANI SMK Dewantara 2 10 A026994717400482
9 ARDI MAULANA SMK Dewantara 2 10 A026994717400552
10 ARIS SMK Dewantara 2 10 A026994717400112
11 BENI SIMANJUNTAK SMK Dewantara 2 10 A026994717400942
12 CICIH HANDAYANI SMK Dewantara 2 10 A026994717400012
13 IDA FARIDA SMK Dewantara 2 10 A026994717400802
14 INDRIANI SMK Dewantara 2 10 A026994717400102
15 IPAH SYARIPAH SMK Dewantara 2 10 A026994717400092
16 IRMA APRIANI SMK Dewantara 2 10 A026994717400052
17 LILIK SETIAWAN SMK Dewantara 2 10 A026994717401072
18 LINDA SMK Dewantara 2 10 A026994717400792
19 MARBELA SMK Dewantara 2 10 A026994717400072
20 MELIANA SYAHDA SMK Dewantara 2 10 A026994717400782
21 MOH. DICKY SMK Dewantara 2 10 A026994717400232
22 SEPTYAN
NUR ANISAH SMK Dewantara 2 10 A026994717400712
23 NURUL NOVIANTI SMK Dewantara 2 10 A026994717400412
24 RIYAN ADI SMK Dewantara 2 10 A026994717400502
25 WIBIKSANA
RYAN GUNAWAN SMK Dewantara 2 10 A026994717400972
26 SAHRUL IRAWAN SMK Dewantara 2 10 A026994717400142
27 SITI JUALEHA SMK Dewantara 2 10 A026994717401032
28 SITI NADILAH SMK Dewantara 2 10 A026994717400672
29 SURYANA SMK Dewantara 2 10 A026994717400162
30 TEGAR KUSUMA SMK Dewantara 2 10 A026994717400442
31 RAMADHAN
WANDI SMK Dewantara 2 10 A026994717400172
32 YUDI ANZA SMK Dewantara 2 10 A026994717400212
33 ENCIM SMK Dewantara 2 11 A026994717400642
34 ADRIANSYAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400952
35 AGAN SMK Dewantara 2 11 A026994717400722
36 AGUS SMK Dewantara 2 11 A026994717400392
37 ANGGI SMK Dewantara 2 11 A026994717400922
38 ASEP MULYANA SMK Dewantara 2 11 A026994717400132
39 BAHARUDDIN SMK Dewantara 2 11 A026994717400252
40 BENI RAHMAT SMK Dewantara 2 11 A026994717400312
41 BURHANUDIN SMK Dewantara 2 11 A026994717400542
42 CAHYUNI SMK Dewantara 2 11 A026994717400242
43 DEDE SMK Dewantara 2 11 A026994717400632
44 DEDEH SMK Dewantara 2 11 A026994717401062
45 DELA RATNA SARI SMK Dewantara 2 11 A026994717400902
46 DENI MAULANA SMK Dewantara 2 11 A026994717400352
47 DENI NUGRAHA SMK Dewantara 2 11 A026994717400262
48 DINDA PRATIWI SMK Dewantara 2 11 A026994717400612
49 DITO SMK Dewantara 2 11 A026994717400622
50 DONI ANDIKA SMK Dewantara 2 11 A026994717400652
51 DONI PRAYOGA SMK Dewantara 2 11 A026994717400772
52 EPA SUNDARI SMK Dewantara 2 11 A026994717400432
53 FADILAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400472
54 RAHMAWATI
FARIDA SMK Dewantara 2 11 A026994717400852
55 IDRIS IRMAWAN SMK Dewantara 2 11 A026994717401042
56 IKA KARTIKA SMK Dewantara 2 11 A026994717400572
57 IMAM HIDAYAT SMK Dewantara 2 11 A026994717400812
58 IMELIA SMK Dewantara 2 11 A026994717400272
59 INDAH FITRIANI SMK Dewantara 2 11 A026994717400862
60 IQBAL MAULANA SMK Dewantara 2 11 A026994717400192
61 SYAH
KARMILAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400492
62 LEO HAMID SMK Dewantara 2 11 A026994717400562
63 M. IMAM SUTISNA SMK Dewantara 2 11 A026994717401022
64 MAHMUD ABDUL SMK Dewantara 2 11 A026994717400302
65 AZIZ
MUHAMAD ARIEF SMK Dewantara 2 11 A026994717400292
66 MUHAMMAD SMK Dewantara 2 11 A026994717400662
67 ISMAIL
NAILA NATANIA SMK Dewantara 2 11 A026994717400992
68 NIA KURNIAWATI SMK Dewantara 2 11 A026994717400842
69 NUR HAYATI SMK Dewantara 2 11 A026994717400032
70 OMAH SUSILAWATI SMK Dewantara 2 11 A026994717400912
71 PIKI PUJIANSYAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400522
72 PITRI PUTRI SMK Dewantara 2 11 A026994717400452
73 INDRIYANI
PUTRI MARDANI SMK Dewantara 2 11 A026994717400332
74 PUTRI REGINA SMK Dewantara 2 11 A026994717400692
75 RAHMAT SOPIAN SMK Dewantara 2 11 A026994717400082
76 RASMAWATI SMK Dewantara 2 11 A026994717400822
77 RELISTIA AISYAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400512
78 SA'IS
RINDI ANTIKA SMK Dewantara 2 11 A026994717400592
79 RIPA OKTAVIANI SMK Dewantara 2 11 A026994717400322
80 RIYAN HIDAYAT SMK Dewantara 2 11 A026994717401052
81 RIZKA PEVIANA SMK Dewantara 2 11 A026994717400362
82 SALMIDAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400882
83 SANDI SMK Dewantara 2 11 A026994717400022
84 SANTI SMK Dewantara 2 11 A026994717400602
85 SANTIA FADILA SMK Dewantara 2 11 A026994717401012
86 SARDI SMK Dewantara 2 11 A026994717400382
87 SATRIA ANDIKA SMK Dewantara 2 11 A026994717400582
88 MARBUN
SAUDIHMAN SMK Dewantara 2 11 A026994717400872
89 LIYASNA
SITI MASKUROH SMK Dewantara 2 11 A026994717400932
90 SITI NABILAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400752
91 SITI NURJANAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400422
92 SRI RAHAYU SMK Dewantara 2 11 A026994717400152
93 SUNARYA SMK Dewantara 2 11 A026994717400402
ABDULAH
 94 SUPRIYATNA SMK Dewantara 2 11 A026994717400182
95 TEPI SALSABILAH SMK Dewantara 2 11 A026994717400462
96 WINA FEBRIYANA SMK Dewantara 2 11 A026994717401002
97 WULANDARI SMK Dewantara 2 11 A026994717400202
98 YAYU SRI SMK Dewantara 2 11 A026994717400062
99 RAHMAWATI
YOGI ANGGARA SMK Dewantara 2 11 A026994717400742
100 TIARA WIJAYA SMK Dewantara 2 12 A026994717400342
101 LISTIANI SMK Dewantara 2 12 A026994717400962
102 RAHMA DINI SMK Dewantara 2 12 A026994717400702
103 SRI BULAN SMK Dewantara 2 12 A026994717400282
104 PAMUNGKAS
IRFAN MAULANA SMK Dewantara 2 12 A026994717400532
105 KARNIA SARI SMK Dewantara 2 12 A026994717400372
106 RIFAL FAUZI SMK Dewantara 2 12 A026994717400892
107 WARDI HADI SMK Dewantara 2 12 A026994717400042
WALUYO
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Rizki Akbar Herdiyansyah, S.Pd
Jabatan : Waka. Kesiswaan
Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 27 Juni 1991
Alamat : Citeureup RT/RW 003/014 Desa. Palumbonsari Kec. Karawang Timur
No. KTP : 3216092706910005
No. Telepon : 08992925758
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana
bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama Pemberi Kuasa diatas dan /atau
memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama Rizki Akbar Herdiyansyah

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagai mana mestinya.

Bekasi, 17 Juli 2020

Penerima Kuasa,

Materai

Rizki Akbar Herdiyansyah, S.Pd