Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan : Administrasi
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
menyerahkan bilyet giro (terlampir) untuk dilakukan pemindah bukuan ke rekening pemberi
kuasa denga identitas rekening berikut: