ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Disusun Oleh : Kelompok 1

1. Agung sisen miliyanto (18220002)

2. Monika putri widianti (18220009)

3. Putri Dewi (18220010)

4.Widia (18220013)

Dosen Pengampu: Ns. Bardah wasalamah S. Kep, M. Kep

YAYASAN KADER BANGSA

UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG

FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN 2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala
rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE”. Meskipun banyak tantangan dan hambatan
yang kami alami dalam proses pengerjaannya, tetapi kami berhasil menyelesaikan makalah
ini tepat pada waktunya.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah meluruskan
penulisan makalah ini, baik dosen maupun teman-teman yang secara langsung maupun tidak
langsung memberikan kontribusi positif dalam proses pengerjaannya.
Kami menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
diharapkan kritik dan saran pembaca demi kesempurnaan makalah kami ini untuk ke
depannya. Semoga makalah ini bermanfaat bagi peningkatan proses belajar mengajar dan
menambah pengetahuan kita bersama. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih.

Palembang, 6 Januari 2021

penulis

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit
neurologik yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke
merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja.
Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan bentuk-
bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.
Di seluruh dunia, angka kejadian rata-rata stroke sekitar 180 per 100.000 per
tahun (0,2 %) dengan angka prevalensi 500-600 per 100.000 (0,5 %).
Stroke merupakan penyakit system saraf yang paling sering dijumpai dan merupakan
peringkat ke-3 penyebab kematian di USA. Kira-kira 200.000 kematian dan 200.000
orang dengan gejala sisa akibat stroke pada setiap tingkat umur, tapi yang paling
sering pada usia 75 – 85 Tahun. Pada bagian ini terminologi CVA akan dipakai
sebagai istilah umum. CVA dapat didahului oleh banyak faktor pencetus dan
seringkali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabakan masalah
penyakit vascular, termasuk sakit jantung, hipertensi, DM, Obesitas, Kolesterol,
merokok, stress, cara hidup.
Perawatan umum klien terdiri dari perawatan 6 B dan perawatan fungsi luhur.
Mengetahui keadaan tersebut diatas maka peran perawat bekerja sama dengan tim
kesehatan lain sangat dibutuhkan baik masa akut atau sesudahnya. Usaha yang dapat
dilaksanakan mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai promotif,
preventif, kuratif sampai dengan rehabilitasi.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana pemberian Asuhan Keperawatan pada Ny.Mr dengan Stroke?

C. Tujuan Penulisan

3
 1. Tujuan Umum
Memberikan Asuhan Keperawatan pada Ny.Mr dengan Stroke

BAB II

TINJAUAN TEORI

I. Konsep Dasar Teori

A. Defenisi
Stroke haemorhagie atau CVA Bleeding adalah defisit neurologi yang
mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari
pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi
arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional
otak (Purnawan Junadi, 1982)
Gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan aleh karena gangguan peredaran
darah otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat (beberapa
jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu
(Djunaedi W, 1992).

B. Etiologi
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan ischemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.
2. Emboli
Emboli cerebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak, udara.
3. Hemorhagi
Perdarahan intra kranial atau intra cerebral termasuk perdarahan dalam ruang
sub arachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosclerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkhim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang

4
 berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tetekan sehingga terjadi
infark otak, oedema dan mungkin herniasi otak.

4. Hypoksia Umum
- Hipotensi yang parah
- Cardiac pulmonary arrest
- Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia Setempat
- Spasme arteri cerebral yang disertai perdarahan sub arachnoid
- Vasokontriksi arteri otak disertai saki kepala migrain.
C. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum
(otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen
total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga kranium,
keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu
sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

5
 Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan
media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk
korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk
lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri (Sylvia A. Price, 1995)

D. Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik
terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:
a. Defisit Motorik
- Hemiparese, hemiplegia
- Distria (kerusakan otot-otot bicara)
- Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
b. Defisit Sensori
- Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer
serebri)
- Diplopia (penglihatan ganda)
c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi
diri dan/atau lingkungan)
d. Defisit Bahasa/Komunikasi
e. Defisit Intelektual
f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
h. Gangguan Kesadaran

6
 E. Patofisiologi
Arterosklerosis, hipertensi  Bekuan darah, lemak, udara

    Tekanan pembuluh darah meningkat               Penyempitan pemb.darah ke otak

       Aneurisma          Emboli

     Pecahnya pembuluh darah

 Perdarahan intraserebral

                
Gangguan sirkulasi serebral

           Perubahan perfusi jaringan serebral

Gangguan pada otak sebagai pusat koordinasi tubuh

Terganggu pada gangguan transmisi gangguan koordinasi      terganggu pada

Nervus Fasialis otak   Nervus Vagus  
                Persepsi sensori
Kerusakan   kelemahan Kerusakan menelan
komunikasi verbal perubahan persepsi
         sensori kurang pemenuhan
     perawatan diri
       kerusakan mobilitas
fisik          gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

7
F. Komplikasi
1. Hidrosepalus.
2. Disritmia.
3. Afasia.
4. Hemiparese/ paraparese

G. Klasifikasi
Berdasarkan patologi dan gejala klinisnya, Stroke dibedakan menjadi :
a. Stroke Haemorhagic
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, stroke dapat dibagi menjadi :
a. TIA ( Trans Iskemik Attack)
gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
c. Stroke komplit
Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .

8
H. Pemeriksaan Penunjang
1. CT-Scan
2. Angiografi
3. Position Scanning
4. Pungsi Lumbal
Menunjukkan adanya tekanan normal
5. EEG
6. Ultra Sonografi

I. Penatalaksaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai
berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif, dengan cara :
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS )
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.

9
 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Mr

Usia : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Grudo 4/18 Surabaya

Status perkawinan : Kawin

Agama : islam

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Negri

Dx Medis : Stroke

Tgl MRS : 10 Nov 2012

Tgl Pengkajian : 19 Nov 2012

No. Rek.Med : 12.19.38.33

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Tidak dapat dikaji, pasien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang

10
 Saat pagi tidak bisa dibangunkan. Klien dibawa ke RSUD Dr soetomo dan MRS
pada tanggal 10 november 2012 pkl 7.30 WIB dengan penurunan kesadaran,
terdapat luka decubitus pada bokong klien lebar ±5cm. Kemudian pukul 09-00 wib
px dibawa ke OK untuk dilakukan operasi trepanase, Kemudian px tiba di ROI
pukul 09-50 wib.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah MRS di RS ST. Vincentius A Paulo, Surabaya dengan Hipertensi pada
tanggal 8 Nov 2012s/d tanggal 9Nov2012.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien ayah klien menderita hipertensi dan meninggal, menurut
keluarga klien saudara klien yang ke 4 menderita kencing manis.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien : Klien tampak lemah, GCS : 1 X 2
2. Tanda-tanda Vital
- TD : 180/90 MmHg dilengan kanan, posisi tidur
- Nadi : 104 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- suhu : 37,3O C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan (B1: Breathing)
Nafas dengan trakeostomi dan dibantu dengan ventilator,
Mode : PSIMV, TV: 304, PS : 15, PC :14, FiO2 : 30%, PEEP: 8, RR : 24x/mnt,
SPO2 : 96%.
Hidung : kebersihan kurang, tampak terpasang sonde
Dada : bentuk simetris kanan kiri, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru

MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif

b. Sistem Kardiovaskuler (B2 : Bleeding)

TD : 180/90 MmHg, HR : 104x/mnt, perfusi dingin kering merah, Suhu : 37,3Oc,
cyanosis tidak ada, CRT < 2dtk, irama jantung reguler, tampak adanya luka bekas
operasi dikepala, terpasang CVP: 12MmHg, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada oedem. Tampak terpasang trakeostomie.
c. Sistem Kesadaran (B3 : Brain)
Keadaan umum lemah, GCS : 1 X 2

11
 Kepala : bentuk oval, wajah tampak lurus,
Mata : konjungtiva tidak anemis, PBA : 3/2, RC: +/+.
Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat
penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher : tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran vena
jugularis. Tampak terpasang trakeostomie.
d. Sistem Urogenital (B4 : Bladder )
Klien kateter, kebersihan cukup, produksi urin 400 ml/6 jam, warna kuning
jernih, tidak ada distensi pada vesika urinaria. Terpasang IVFD D5Pz 200cc/8jam
e. Sistem Pencernaan (B5 : Bowel)
Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang sonde, diet sonde diabetasol
250cc
Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising
usus positif.
f. Sistem Muskuluskeletal (B6 : Bone)
Px tampak tidur terlentang, sesekali dimiringkan.
Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, terdapat luka dekubitus pada punggung
sebelah kiri, keadaan bersih, lebar ± 5cm, agak basah. Turgor menurun, akral
kulit hangat. Kedua tangan tidak dapat digerakkan. Kedua kaki dapat digerakkan
apabila diberi rangsangan.
MK : Kerusakan
mobilitas fisik

g. Sistem Endokrin
Hasil GDA : 358

12
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 10 Nov 2012
Hb : 10,3 g/dl
Hct : 30,5
L :17,5
Tr : 368
Na : 145,7 mmol/L
K :2,90 mmol/L
Cl : 106,5
BUN :34,9
Alb : 3,23 g/Dl
GDA : 358
Hasil BGA
PH : 7,44
PCO2: 38
PO2 :156
HCO3 : 35,8
BE : 1,6
F ratio : 290
Pemeriksaan CT-Scan tanggal 10/11-2012
Kesimpulan :
Subarachnoid Haemorhagie dan Intraventikuler pada cornu posterior ventrikel
lateralis kanan kiri, ventrikel III dan ventrikel IV.
Pemeriksaan EKG
Hasil : Sinus Tacikardi

Pemeriksaan Rontgen

Pulmo : tampak infiltrat interstisiil pada kedua lapangan paru

13
 5. Program Terapi
 Fisiotherapi nafas + suction
 Ds/Pz 1000cc/24 jam
 Pz 1000 cc/ 24 jam
 Diet sonde Diabetasol 6x250 cc
 Insulin 3x4 I U
 Metamizol 3x1 gr
 Novelmycin 2x2 gr
 Ranitidine 2x50 mg
 Novelmicyn 2x2 gg
IV . Masalah Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. Kerusakan mobilitas fisik

I. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Kesadaran menurun Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
DO :
reflek batuk menurun
- GCS : 1 X 2
Produksi sekret meningkat
- RR : 24 x/mnt

- Ronchi : terdapat diseluruh Ketidakefektifan bersihan

lapangan paru jalan nafas

- Terdapat produk mukus yang

berlebihan pada mulut

- Terjadi penurunan reflek

14
 menelan dan batuk

- Mulut tampak kotor

- Ro” : tampak infiltrat

interstisiil pada lapangan paru

2 DS : Gangguan koordinasi otak Kerusakan mobilitas

DO : fisik
- GCS : 1X2
- terdapat luka dekubitus pada Kelemahan
punggung sebelah kiri,
keadaan kurang bersih, lebar
± 5cm, agak basah. Kerusakan mobilitas fisik
- Turgor menurun
- akral kulit hangat
- Kedua tangan tiidak dapat
digerakkan.
- Kedua kaki dapat digerakkan
apabila diberi rangsangan.

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukkan sekret

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring lama

15
16
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : a. Auskultasi bunyi napas a. Mengevaluasi keefetifan
berhubungan dengan penumpukkan - Jalan nafas tetap efektif. jalan napas.
sekret ditandai dengan : - tidak terjadi gangguan pada b. Lakukan pengisapan lendir b. Membenbaskan jalan nafas
DS : - bersihan jalan napas klien c. Pertahankan suhu humidifer tetap c. Membantu mengencerkan
DO : hangat (35 - 37,8 o C skret.
- GCS : 1 X 2 Kriteria hasil : d. Melakukan fisioterapi napas / d. Memudahkan pelepasan
- RR : 24 x/mnt - Klien tidak sesak nafas dada sesuai indikasi dengan cara sekret.
- Ronchi : terdapat diseluruh - Tidak terdapat ronchi clapping, fibrasi
lapangan paru ataupun wheezing e. Berikan obat mukolitik sesuai e. Mengencerkan sekret.
- Terdapat produk mukus yang - Tidak retraksi otot bantu indikasi / program.
berlebihan pada mulut pernafasan f. Kaji suara napas sebelum dan
- Terjadi penurunan reflek - Pernafasan teratur, RR 16- sesudah melakukan tindakan f. Menentukan lokasi
menelan dan batuk 20 x per menit pengisapan. penumpukan sekret,
- Mulut tampak kotor mengevaluasi kebersihan
- Ro” : tampak infiltrat g. Observasi tanda-tanda vital tindakan
interstisiil pada lapangan paru sebelum dan sesudah melakukan g. Deteksi dini adanya
tindakan. kelainan.

17
2 Kerusakan mobilitas fisik Tujuan : a) Anjurkan untuk melakukan a) Meningkatkan aliran darah
berhubungan dengan tirah baring Klien mampu latihan ROM (range of motion) kesemua daerah
lama ditandai dengan : mempertahankan keutuhan dan mobilisasi jika mungkin
DS : kulit b) Rubah posisi tiap 2 jam b) Menghindari tekanan dan
DO : Kriteria hasil : meningkatkan aliran darah
- GCS : 1X2 - Klien mau berpartisipasi c) Gunakan bantal air atau c) Menghindari tekanan yang
- terdapat luka dekubitus pada terhadap pencegahan luka pengganjal yang lunak di bawah berlebih pada daerah yang
punggung sebelah kiri, - Klien mengetahui daerah-daerah yang menonjol menonjol
keadaan kurang bersih, lebar penyebab dan cara d) Lakukan masase pada daerah d) Menghindari kerusakan-
± 5cm, agak basah. pencegahan luka yang menonjol yang baru kerusakan kapiler-kapiler
- Turgor menurun - Tidak ada tanda-tanda mengalami tekanan pada waktu
- akral kulit hangat kemerahan atau luka berubah posisi
- Kedua tangan tidak dapat e) Observasi terhadap eritema dan e) Hangat dan pelunakan
digerakkan. kepucatan dan palpasi area adalah tanda kerusakan
- Kedua kaki dapat digerakkan sekitar terhadap kehangatan dan jaringan

18
apabila diberi rangsangan. pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan f) Mempertahankan keutuhan
seminimal mungkin hindari kulit
trauma, panas terhadap kulit

19
 IMPLEMENTASI

TANGGAL/ NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

JAM DX
19 Nov 2012 1 08.00 wib 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
Hasil :
TD : 153/79 MmHg
HR : 88x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36,5Oc
08.15 wib 2. Melakukan oral hygiene pada pasien
Hasil :
Setelah mulut dibersihkan, mulut tampak bersih,tidak
terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak
lembab
08.30 wib 3. Memberikan Nebul pada pasien
Obat ventolin + Pz 1:1
09.00 wib 4. Melakukan auskultasi nafas setiap akan melakukan
suction 3-4 jam k/p.
Hasil : tampak adanya Ronchi diseluruh lapang paru
09.10 wib 5. Melakukan suction pada pasien bersamaan dengan
melakukan fisioterapi nafas dengan cara : claping,
vibrating
Hasil : sputum tampak putih, kental dan banyak.
09.30 wib 6. Mempertahankan suhu humidifier tetap hangat
Hasil : suhu humidifier 36,5Oc
09.35 wib 7. Memberikan obat mukolitik sesuai indikasi
09.40 wib 8. Memantau tanda-tanda vital setelah melakukan
tindakan
Hasil :
TD : 132/70 MmHg
HR : 92x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,8Oc

20
 2 08.00 wib 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
Hasil :
TD : 125/85 MmHg
HR : 96x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37Oc
08.20 wib 2. Melakukan personal hygiene
Hasil :
Badan tampak bersih
08.30 wib
3. Memberikan sonde diabetasol 250cc
08.40 wib
4. Membersihkan luka
Hasil :
tampak adanya dekubitus pada badan bagian belakang
pasien, lebar ±5cm, tampak basah dan kurang bersih
10.00 wib
10.10 wib
5. Merubah posisi tiap 2 jam sekali
6. Melakukan masase pada daerah yang menonjol yang
10.30 wib
baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
7. Mengecek kadar gula darah pasien
Hasil:
198 g/Dl
20 Nov 2012 1 08.00 wib 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
Hasil :
TD : 125/85 MmHg
HR : 96x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37Oc
08.15 wib 2. Melakukan Oral hygiene pada pasien
Hasil :
Setelah mulut dibersihkan, mulut tampak bersih,tidak
terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak
lembab
08.30 wib 3. Memberikan Nebul pada pasien

21
 Obat ventolin + Pz 1:1
09.00 wib 4. Melakukan auskultasi nafas setiap akan melakukan
suction
Hasil : tampak adanya Ronchi diseluruh lapang paru
09.10 wib 5. Melakukan Suction pada pasien bersamaan dengan
melakukan fisioterapi nafas dengan cara : claping,
vibrating
Hasil : sputum tampak putih, kental dan banyak.
09.20 wib 6. Memberikan obat yang dianjurkan oleh dokter
Hasil : insulin 3x4 IU.
09.30 wib 7. Mempertahankan suhu humidifier tetap hangat
Hasil : suhu humidifier 36,5Oc
09.35 wib 8. Memberikan obat mukolitik sesuai indikasi
10.00 wib 9. Memantau tanda-tanda vital setelah melakukan
tindakan
Hasil :
TD : 132/70 MmHg
HR : 92x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,8Oc

2 08.00 wib 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

Hasil :
TD : 125/85 MmHg
HR : 96x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37Oc
08.20 wib 2. Melakukan personal hygiene
Hasil :
Badan tampak bersih
08.30 wib
1. Memberikan sonde diabetasol 250cc
08.40 wib
2. Membersihkan luka
Hasil :
tampak adanya dekubitus pada badan bagian belakang

22
 10.00 wib pasien, lebar ±5cm, tampak basah dan kurang bersih
10.10 wib 3. Merubah posisi tiap 2 jam sekali
4. Melakukan masase pada daerah yang menonjol yang
10.30 wib baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
5. mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi

21 Nov 2012 1 20.15 wib 1. Melakukan auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam
20.20 wib 2. Melakukan pengisapan lendir atau suction
20.25 wib 3. Mempertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 -
37,8 o C
20.30 wib
4. Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi
dengan cara clapping, fibrasi dan pustural drainage
20.45 wib
5. Memberikan obat mukolitik sesuai indikasi
21.00 wib
6. Mengkaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan
tindakan pengisapan

21.30 wib 7. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.
Hasil :
TD : 137/83 MmHg
HR : 84x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,6Oc

2 21.00 wib 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

Hasil :
TD : 125/85 MmHg
HR : 96x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37Oc
22.00 wib 2. Memberikan sonde diabetasol 250cc

23
22.10 wib 3. Merubah posisi tiap 2 jam sekali

22.20 wib 4. Melakukan masase pada daerah yang menonjol yang

baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
22.30 wib 5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi
area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi

24
 EVALUASI

Tanggal No Evaluasi Ttd

Dx
19/11/2012 1 S:-
O:
 Terpasang ETT nomor 7,5
tersambung ventilator, Mode :
PSIMV, TV: 304, PS : 15, PC :
14, FiO2 : 30%, PEEP: 8, RR :
20 x/mnt, SPO2 : 98%.
 Ronchi bersih
 Sekret bersih
 SpO2 98 %
 Tanda tanda vital dalam batas
normal
A : Masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan

2 S:
O:
GCS : 1X2
- Terdapat luka dekubitus pada
punggung sebelah kiri, keadaan
bersih, lebar ± 5cm, agak basah.
- Turgor menurun
- Akral kulit hangat
- Kedua tangan tidak dapat
digerakkan.
- Kedua kaki dapat digerakkan
apabila diberi rangsangan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

25
20/11/2012 1 S:-
O:
 Terpasang ETT nomor 7,5
tersambung ventilator, Mode :
PSIMV, TV: 304, PS : 15, PC :
14, FiO2 : 30%, PEEP: 8, RR :
22 x/mnt, SPO2 : 98%.
 Ronchi bersih
 Sekret bersih
 SpO2 98 %
 Tanda tanda vital dalam batas
normal
A : Masalah teratasi
P : intervensi pertahankan

2 S:
O:

 GCS : 1 X 2
- luka dekubitus pada punggung
sebelah kiri, keadaan bersih,
lebar ± 5cm, agak basah.
- Turgor menurun
- Akral kulit hangat
- Kedua tangan tidak dapat
digerakkan.
- Kedua kaki dapat digerakkan
apabila diberi rangsangan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

26
 BAB IV

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Dari pembahasai pembahasan dapat disimpulkan bahwa:

1. Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dan intervensi

dilanjutkan

27
 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring lama sudah teratasi
sebagian dan intervensi dilanjutkan.

2. SARAN

1. Laporan ini diharapkan dapat dijadikan informasi dan acuan dalam melakukan
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke

2. Instansi Rumah Sakit mampu menggunakan laporan asuhan keperawatan perawat

pelatihan ICU sebagaimana mestinya .dan guna menunjang pelayanan keperawatan
yang optimal.

3. Perawat pelatihan ICU selanjutnya diharapkan dapat memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan post radikal sistektomi dengan menggunakan
ventilator.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi
FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

28
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,
Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume
II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Marilyn E, et all.  1993.  Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting
Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.

Gale, Danielle & Charette, Jane.  2000.  Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.  EGC. 
Jakarta

Long, Barbara C.  1996.   Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran,
Bandung.

29