KASUS

Ny. Pr umur 25 tahun pendidikan SMU pekerjaan ibu rumah tangga alamat
Situbond, nama suami TN, Ar pendidikan SMU pekerjaan polisi. Tanggal 25
oktober 2020 pukul 13.00 WIB, alasan utama masu kamar bersalin nyeri perut
bagian bawah menjalar sampai bagian belakang, disertai pengeluaran lendir
bercampur darah dari vagina. Riwayat keluhan utama ibu merasa muler sejak jam
07.00 WIB . rasa sakit sedang, belum keluar air ketuban. Riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang
pertama dan tidak pernah mengalami abortus. Riwayat HPHT 18-01-2020

I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakjian
- Klien tampak cemas
- Kontraksi reguler, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
b. Diagnosa keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

c. Intervensi keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Ansietas Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien
berhubungan keperawatan diharapkan pada lingkungan, staf,
dengan proses ansietas pasien berkurang dan prosedur
persalinan dengan kriteria hasil: 2. Berikan informasi
1. TTV tentang perubahan
2. Pasien dapat psikologis dan
mengungkapkan fisiologis pada
perasaan cemasnya persalinan
 3. Lingkungan sekitar 3. Kaji tingkat dan
pasien tenang dan penyebab ansietas
kondusif 4. Berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk pasien
d. Implementasi dan intervensi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas berhubungan 1.menjelaskan kepada ibu Ibu tampak tenang dan
dengan proses mengenai perubahan fisiologis tidak gelisah
persalinan dan psikologis dalam persalinan Beri penjelasan dan
dan persalinan tiap anak berbeda ingatkan pasien secara
– beda berkala tentang proses
2. menempatkan pasien pada persalinan
lingkungan yang tenang dan
nyaman
3. memberikan dukungan mental
dan spiritual pada pasien agar
dapat menghadapi proses
persalinan

1. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
- Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan
ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan
- Klien mengeluh nyeri
b. Diagnosa

DIAGNOSA ETIOLOGI
Nyeri akut Kala I

Kontraksi uterus
 Nyeri akut

c. Intervensi keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
keperawatan, diharapkan ketidaknyamanan
nyeri terkontrol dengan secara verbal dan
kriteria hasil nonverbal
1. TTV normal 2. Pantau dilatasi servik
2. Pasien dapat 3. Bantu pengunaan
mendemostrasikan teksik pernapasan dan
kontrol nyeri relaksasi
4. Berikan lingkungan
yang tenang
5. Memberikan support
mental pada dan
spiritual pada ibu dan
berikan perhatian
penuh
d. Implementasi dan intervensi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV Pasien mengatakan perut
pasien semakin sakit, tampak
2. Mengajarkan pasien meringis awasi kala II
teknik relaksasi untuk
meminimalkan rasa
nyeri yang
dialaminya
 3. KALA II
a. Pengkajian
- Klien mengeluh rasa sakit yang kuat, ingin BAB dan meneran
- Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan
- TD 120/70 mmHg, N 84x/manit RR 24x/menit
-DJJ 150x/menit
- His kuat dan teratur 5x dalam 10 menit lamanya 50 detik
- Dilatasi servik lengkap 10 cm
- Ketuban pecah kurang lebih 150cc
- Perineum menonjol tipis

b. Diagnosa

DIAGNOSA ETIOLOGI
Risiko cidera janin Kala II

kelelahan ibu pada kala I

upaya meneran lemah dan terputus -

putus

tahanan serviks terhadap janin

janin terjepit di jalan lahir

risiko cedera janin

c. Intervensi keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC

Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah
jantung atau ganguan keperawatan, diharapkan dan nadi tiap 5 – 15
respirasi kondisi kardiovaskuler menit
pasien membaik dengan 2. Anjurkan pasien
kriteria hasil untuk inhalasi dan
1. TD dan nadi ekhalasi selama
2. Suplai oksigen spaya mengedan
tersedia 3. Anjurkan klien
memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi
d. Implementasi dan evaluasi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Perubahan kerja 1. Observasi TD dan Pasien mengatakan perut
jantung atau nadi pasien sakit dan pasien dapat
gangguan repirasi 2. Menganjurkan pasien meneran awasi kala III
untuk memilih posisi
yang nyaman untuk
proses persalinan
4. KALA III
a. Pengkajian
- Pasien mengeluh kelelahan
- Pasien mengeluh ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri / teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
- Tekanan darah meningkat 110/80 mmHg, N 80x/menit, RR
20x/menit
- Pasien merintih dan menangis selama kontraksi
- Peningkatan frekwensi pernafasan
 - TFU setinggi pusat
- Lepasnya plasenta

-
b. Diagnosa

DIAGNOSA ETIOLOGI
Risiko tinggi terhadap kekurangan Kala III
cairan
Pelepasan plasenta

Resiko perdarahan

Devisit volume cairan7

c. Intervensi keperawatan

No DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Resikotinggiterhadapkeku Setelah dilakukan asuhan 1. Intruksikan klien
rangan volume cairan b/d keperawatan selama untuk mendorong
kurangmasukan oral , persalinan diharapkan pada kontraksi
muntah cairan seimbang dengan 2. Kaji TTV setelah
criteria hasil : pemberian
1. TTV oksitosin
2. Darah yang keluar 3. Palpasi uterus
± 200-300 cc 4. Kaji tanda dan
gejala shock
5. Massase uterus
dengan perlhan
setelah pengeluaran
plasenta
 6. Kolaborasi
pemberian cairan
parental
b. implementasi dan evaluasi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Resiko tinggi terhadap
kekurangan volume
cairan b/d kurang
masukan oral , muntah

5. KALA IV
a. Pengkajian
- Klien tampak senang
- Kehilangan darah 100cc
- Hipotensi akibat analgetik dan anestesi
- Tampak berenergi atau kelelahan
- Kecewa , rasa takut mengenai kondisi bayi , bahagia
- Sensasi dan gerakan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
- Plasent lahir lengkap dengan selaputnya
- TD 110/80 mmHg, N 80x/menit
b. Diagnosa keperawatan

DIAGNOSA ETIOLOGI
Perubahan ikatan proses keluarga Kala IV
berhubungan dengan transisi atau
peningkatan keluarga Kelahiran bayi

Pertambahan anggota keluraga

 Perubahan proses keluarga

c. IntervensiKeperawatan

N DIAGNOSA NOC NIC

O KEPERAWATAN
1. Perubahan ikatan Setelah di lakukan 1. Anjurkan klien
proses keluarga b/d asuhan keperawatan untuk
transisi/peningkatan selama persalinan di menggendong,
anggota keluarga harapkan proses menyentuh bayi
keluarga baik dengan 2. Observasi dan
criteria hasil : catat interaksi
1. Observasi bayi
interaksi ibu 3. Anjurkan dan
dan bayi serta bantu pemberian
keluarga ASI , tergantung
2. Catat adanya pada pilihan
pengungkapan klien
atau perilaku
yang
menunjukkan
kekecewaan
3. Berikan ibu
untuk menyusui
bayinya

d. Implementasi dan evluasi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Perubahan ikatan
proses keluarga
berhubungan dengan
transisi atau
peningkatan keluarga