CM 31

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Nama Pasien : No.RM : Ruang Rawat : Prosedur Operasi :

Check-In: Sign-In: Time-Out: Sign-Out:

Tempat penerimaan pasien Sebelum tindakan anesthesia Sebelum indakan incisi Sebelum meninggalkan kamar operasi
Dipimpin oleh salah satu anggota tim
Perawat (RN) melakukan konfirmasi: Perawat OK dan tim anesthesia mengkonfirmasi: Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
Semua kegiatan ditangguhkan jika idak mengancam jiwa
Identitas Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim: Ya Tidak Tindakan Kelengkapan kasa
Ya Area SIO SIA Konfirmasi: Instrumen Alat tajam
Identitas Tindakan Area
Surat ijin tindakan Penandaan area operasi
Penandaan area operasi Kelengkapan specimen :
Bedah Anesthesi Ada Tidak ada
Ada Tidak ada Label Formulir
Tidak diperlukan
Prosedur Area Tidak diperlukan Tidak ada pemeriksaan spesimen
Alergi Penayangan hasil pemeriksaan penunjang:
Penandaan area operasi
Alergi terhadap Rontgen Ditayangkan Benar Peninjauan kembali kegiatan:
Ada Tidak ada
Tidak alergi CT Scan Ditayangkan Benar Pembedah
Tidak diperlukan
MRI Ditayangkan Benar Anesthesi
Resiko aspirasi dan faktor penyulit
Keadaan umum pasien Tidak diperlukan OK
Ada Tidak ada
Baik Sedang Pemberian antibiotik profilaksis:
Bila ada, rencana antisipasi:
Lemah 1 jam sebelum operasi Jam : Perhatian utama fase pemulihan:
………………………………………………..
Intra Op Jam : ……………………………………………………….
Pemeriksaan pre anesthesia ………………………………………………..
Perhatian Khusus: ………………………………………………………..
H-1 H-2
Tahap penting/khusus dalam pembedahan: ……………………………………………………….
Resiko kehilangan darah:
Hasil pemeriksaan penunjang …………………………………………………………..
Ada Tidak ada
Lab Radiologi ………………………………………………………….. Tanggal:
Bila ada, konfirmasi akses intra vena
Lain-lain:……….. Perkiraan lama operasi : Jam Paraf
………………………………………………..
Tidak diperlukan Antisipasi kehilangan darah Pembedah :
………………………………………………..
…………………………………………………………..
Persiapan darah
………………………………………………………….. Anesthesi :
Ada Tidak ada Kesiapan anesthesia:
Adakah hal khusus yang perlu perhatian
Tidak diperlukan Alat Obat
………………………………………………………….. Ast op/SN/CN:
Bila alat atau obat tidak lengkap, rencana antisipasi:
…………………………………………………………..
Perlengkapan khusus, alat/implant ………………………………………………..
Scrub dan Circulating Nurse:
Ada Tidak ada ………………………………………………..
Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi
Tidak diperlukan ………………………………………………..
Perlu peralatan tambahan:

Revisi : 1 Tahun 2016