LSP-P1 SMK NEGERI 1 SUTERA

No. Dokumen : FR-APL- 01

FORMULIR Edisi/Revisi : 1/00
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 4 Januari 2021
SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 1 dari 3

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlah data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
 LSP-P1 SMK NEGERI 1 SUTERA

No. Dokumen : FR-APL- 01

FORMULIR Edisi/Revisi : 1/00
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 4 Januari 2021
SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 2 dari 3

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II TEKNIK

Skema Sertifikasi Judul AUDIO VIDEO KLASTER PENERAPAN
(KKNI/Okupasi/Klaster) RANGKAIAN ELEKTRONIKA AUDIO VIDEO
Nomor 5.7.1
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/
SKKNI)
1 ELM.UM01.009.01 Membaca Gambar/ Skematik Diagram Elektronika SKKNI
2 ELM.UM01.010.01 Menggunakan besaran unit SKKNI
Membaca dan Mengidentifikasi Komponen Elektronika
3 ELM.UM01.011.01 SKKNI
(Pasif)
Membaca dan Mengidentifikasi Komponen Elektronika
4 ELM.UM01.012.01 SKKNI
{Aktif)
Merancang dan Membuat Single/ Double Layer PCB
5 ELM.UM04.003.01 (Printed Circuit Board) secara Manual dengan Metode SKKNI
Iron Transfer Artwork
6 IJE.PM01.007.01 Menggunakan alat uji dan ukur SKKNI
Menggunakan komponen dasar elektrik dan
7 IJE.PM01.008.01 SKKNI
elektronika
8 IJE.UM01.010.01 Melacak kerusakan pada produk elektronika SKKNI
Develop enginering solution to analogue electronic
9 UEENEEH145A problem {Mengembangkan solusi enginering untuk SKKNI
masalah elektronik analog)

2
 LSP-P1 SMK NEGERI 1 SUTERA

No. Dokumen : FR-APL- 01

FORMULIR Edisi/Revisi : 1/00
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 4 Januari 2021
SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 3 dari 3

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Peserta didik pada SMK bidang kompetensi keahlian
1. teknik audio video yang telah menyelesaikan ☐ ☐
seluruh mata pelajaran
2.
Photo Copy Sertifikat Prakerin/ Surat Keterangan ☐ ☐
Prakerin
3. Photo Copy Raport semester 1-5 ☐ ☐
4.
Memiliki pas photo 3x4 5 lembar (latar photo warna ☐ ☐
merah)
5. Photo copy Kartu keluarga ( 1 rangkap) ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal