Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. - Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway Berikan O2 ……l/mnt, metode……… hiperplasia dinding bronkus, alergi patency Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam jalan nafas, asma, trauma Aspiration Control Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama …………..pasien mukus, adanya jalan nafas buatan, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction menunjukkan keefektifan jalan nafas sekresi bronkus, adanya eksudat di Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan dibuktikan dengan kriteria hasil : alveolus, adanya benda asing di jalan Mendemonstrasikan batuk efektif Berikan bronkodilator : nafas. dan suara nafas yang bersih, tidak - ……………………… DS: ada sianosis dan dyspneu - ………………………. (mampu mengeluarkan sputum, - ……………………… - Dispneu bernafas dengan mudah, tidak Monitor status hemodinamik DO: - Penurunan suara nafas ada pursed lips) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang Berikan antibiotik : - Cyanosis paten (klien tidak merasa tercekik, ……………………. - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) irama nafas, frekuensi pernafasan ……………………. - Kesulitan berbicara dalam rentang normal, tidak ada Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada suara nafas abnormal) Monitor respirasi dan status O2 - Produksi sputum Mampu mengidentifikasikan dan Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan - Gelisah mencegah faktor yang penyebab. sekret - Perubahan frekuensi dan irama nafas Saturasi O2 dalam batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan Foto thorak dalam batas normal peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:
dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu - Penurunan energi/kelelahan Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Perusakan/pelemahan muskulo- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction skeletal Setelah dilakukan tindakan - Kelelahan otot pernafasan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan keperawatan selama ………..pasien - Hipoventilasi sindrom Berikan bronkodilator : menunjukkan keefektifan pola nafas, - Nyeri -………………….. dibuktikan dengan kriteria hasil: - Kecemasan ……………………. Mendemonstrasikan batuk efektif - Disfungsi Neuromuskuler Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab dan suara nafas yang bersih, tidak - Obesitas ada sianosis dan dyspneu (mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Injuri tulang belakang mengeluarkan sputum, mampu Monitor respirasi dan status O2 bernafas dg mudah, tidakada Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea DS: pursed lips) Pertahankan jalan nafas yang paten - Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik, Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi DO: irama nafas, frekuensi pernafasan Monitor vital sign - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada - Penurunan pertukaran udara per menit Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik suara nafas abnormal) relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. - Menggunakan otot pernafasan Tanda Tanda vital dalam rentang tambahan Ajarkan bagaimana batuk efektif normal (tekanan darah, nadi, Monitor pola nafas - Orthopnea pernafasan) - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi è ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu è perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu DS: Respiratory Status : ventilation Keluarkan sekret dengan batuk atau suction è sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Berikan bronkodilator ; è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. Gangguan -…………………. DO: pertukaran pasien teratasi dengan -…………………. è Penurunan CO2 kriteria hasi: Barikan pelembab udara è Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. è Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Monitor respirasi dan status O2 è Keletihan Memelihara kebersihan paru paru Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan è Iritabilitas dan bebas dari tanda tanda otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal è Hypoxia distress pernafasan Monitor suara nafas, seperti dengkur è kebingungan Mendemonstrasikan batuk efektif Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, è sianosis dan suara nafas yang bersih, tidak hiperventilasi, cheyne stokes, biot è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak è Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu adanya ventilasi dan suara tambahan è hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental è AGD abnormal pursed lips) Observasi sianosis khususnya membran mukosa è pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan èfrekuensi dan kedalaman nafas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, abnormal AGD dalam batas normal Suction, Inhalasi) Status neurologis dalam batas Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien cara yang tepat. sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga menyatakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit, masalah Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang kondisi, prognosis dan program tepat DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan perilaku tidak sesuai Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat melaksanakan prosedur yang Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan lainnya second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan - Peningkatan tekanan dalam Aspiration control menelan lambung Swallowing Status Monitor status paru - elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas - penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama…. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan - peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum makan - menurunnya fungsi sfingter Klien dapat bernafas dengan Hindari makan kalau residu masih banyak esofagus mudah, tidak irama, frekuensi Potong makanan kecil kecil - gangguan menelan pernafasan normal Haluskan obat sebelumpemberian - NGT - Penekanan reflek batuk dan Pasien mampu menelan, Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan gangguan reflek mengunyah tanpa terjadi aspirasi, - Penurunan motilitas gastrointestinal dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin - penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit - peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR - aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran - dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct Suhu tubuh dalam batas normal Monitor intake dan output DO/DS: dengan kreiteria hasil: Berikan anti piretik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 – 37C Kelola Antibiotik:……………………….. normal Nadi dan RR dalam rentang Selimuti pasien serangan atau konvulsi (kejang) normal Tidak ada perubahan warna Berikan cairan intravena kulit kemerahan kulit dan tidak ada pusing, Kompres pasien pada lipat paha dan aksila pertambahan RR merasa nyaman Tingkatkan sirkulasi udara takikardi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Kulit teraba panas/ hangat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan DS: Setelah dilakukan tindakan harian. - Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang Monitor adanya penurunan BB dan gula darah - Muntah teratasi dengan indikator: Monitor lingkungan selama makan - Kejang perut Albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum DO: makan Hematokrit - Diare Monitor turgor kulit Hemoglobin - Rontok rambut yang berlebih Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan Total iron binding capacity - Kurang nafsu makan kadar Ht Jumlah limfosit Monitor mual dan muntah - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan - Denyut nadi lemah konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration - Kehilangan volume cairan secara Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, aktif Nutritional Status : Food and nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika - Kegagalan mekanisme pengaturan Fluid Intake diperlukan Setelah dilakukan tindakan DS : keperawatan selama….. defisit volume Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan - Haus cairan teratasi dengan kriteria hasil: (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) DO: Mempertahankan urine output Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam - Penurunan turgor kulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ Kolaborasi pemberian cairan IV - Membran mukosa/kulit kering urine normal, - Peningkatan denyut nadi, penurunan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi tekanan darah, penurunan dalam batas normal Berikan cairan oral volume/tekanan nadi Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – - Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, 100cc/jam) - Perubahan status mental membran mukosa lembab, tidak - Konsentrasi urine meningkat ada rasa haus yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Temperatur tubuh meningkat Orientasi terhadap waktu dan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul - Kehilangan berat badan secara tiba- tempat baik meburuk tiba Jumlah dan irama pernapasan - Penurunan urine output Atur kemungkinan tranfusi dalam batas normal - HMT meningkat Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas Persiapan untuk tranfusi - Kelemahan normal Pasang kateter jika perlu pH urin dalam batas normal Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Intake oral dan intravena adekuat
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Electrolit and acid base Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Mekanisme pengaturan melemah balance - Asupan cairan berlebihan Fluid balance Pasang urin kateter jika diperlukan DO/DS : Hydration Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan - Berat badan meningkat pada Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) waktu yang singkat keperawatan selama …. Kelebihan Monitor vital sign - Asupan berlebihan dibanding volume cairan teratasi dengan kriteria: output Terbebas dari edema, efusi, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, - Distensi vena jugularis CVP , edema, distensi vena leher, asites) anaskara - Perubahan pada pola nafas, Bunyi nafas bersih, tidak ada Kaji lokasi dan luas edema dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas dyspneu/ortopneu Monitor masukan makanan / cairan Terbebas dari distensi vena abnormal (Rales atau Monitor status nutrisi jugularis, crakles), , pleural effusion Berikan diuretik sesuai interuksi Memelihara tekanan vena - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, sentral, tekanan kapiler paru, Kolaborasi pemberian obat: kegelisahan, kecemasan output jantung dan vital sign .................................... DBN Monitor berat badan Terbebas dari kelelahan, Monitor elektrolit kecemasan atau bingung Monitor tanda dan gejala dari odema
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control - Prosedur Infasif Batasi pengunjung bila perlu Risk control - Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan - Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung - Peningkatan paparan lingkungan hasil: patogen Klien bebas dari tanda dan gejala Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan - Imonusupresi petunjuk umum infeksi - Tidak adekuat pertahanan sekunder Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi (penurunan Hb, Leukopenia, kandung kencing mencegah timbulnya infeksi penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik Jumlah leukosit dalam batas Tingkatkan intake nutrisi normal Berikan terapi antibiotik:................................. - Imunosupresi Menunjukkan perilaku hidup - Malnutrisi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - Pertahan primer tidak adekuat sehat Status imun, gastrointestinal, Pertahankan teknik isolasi k/p
Created By Sam.Ns (kerusakan kulit, trauma jaringan, genitourinaria dalam batas Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, gangguan peristaltik) normal panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas aktivitas Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat oksigen dengan kebutuhan selama …. Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas DS: tanpa disertai peningkatan tekanan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, Melaporkan secara verbal adanya darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik) kelelahan atau kelemahan. Mampu melakukan aktivitas sehari Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Adanya dyspneu atau hari (ADLs) secara mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ketidaknyamanan saat beraktivitas. Keseimbangan aktivitas dan dalam merencanakan progran terapi yang tepat. DO : istirahat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Respon abnormal dari tekanan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai darah atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Perubahan ECG : aritmia, iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management
dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Eksternal : Membranes longgar - Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur - Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam - Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan sekali dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan restraint) Integritas kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang - Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, tertekan - Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Usia yang ekstrim pigmentasi) - Kelembaban kulit Monitor status nutrisi pasien Tidak ada luka/lesi pada kulit - Obat-obatan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Perfusi jaringan baik Internal : Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Menunjukkan pemahaman - Perubahan status metabolik Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, dalam proses perbaikan kulit - Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, - Defisit imunologi sedera berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka perkembangan mempertahankan kelembaban Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin - Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami Cegah kontaminasi feses dan urin - Perubahan status nutrisi (obesitas, Menunjukkan terjadinya proses Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril kekurusan) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka penyembuhan luka - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Stress, perubahan status kesehatan, - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi pasien dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur - Insomnia dan mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan keamanan dan - Kontak mata kurang cemas mengurangi takut - Kurang istirahat Mengidentifikasi, - Berfokus pada diri sendiri Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan mengungkapkan dan - Iritabilitas prognosis menunjukkan tehnik untuk - Takut Libatkan keluarga untuk mendampingi klien mengontol cemas - Nyeri perut Vital sign dalam batas normal Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik - Penurunan TD dan denyut nadi Postur tubuh, ekspresi wajah, relaksasi - Diare, mual, kelelahan bahasa tubuh dan tingkat Dengarkan dengan penuh perhatian - Gangguan tidur aktivitas menunjukkan Identifikasi tingkat kecemasan - Gemetar berkurangnya kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan - Anoreksia, mulut kering kecemasan - Peningkatan TD, denyut nadi, RR Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, - Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi - Bingung Kelola pemberian obat anti cemas:........ - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control Coping Enhancement komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga DO : - Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut perilaku untuk mengurangi takut kemampuan menyelesaikan masalah, - Menggunakan tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan mengidentifikasi obyek ketakutan, relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mempertahankan hubungan misinterprestasi kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan sosial dan fungsi peran Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan tanda-tanda vital - Mengontrol respon takut rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC : NIC :
irama jantung, stroke volume, pre load Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada dan afterload, kontraktilitas jantung. Circulation Status Catat adanya disritmia jantung Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput DO/DS: Monitor status pernafasan yang menandakan gagal Tissue perfusion: perifer - Aritmia, takikardia, bradikardia jantung Setelah dilakukan asuhan - Palpitasi, oedem Monitor balance cairan selama………penurunan kardiak - Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan - Peningkatan/penurunan JVP hasil: antiaritmia - Distensi vena jugularis Tanda Vital dalam rentang normal Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari - Kulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer (Tekanan darah, Nadi, respirasi) kelelahan - Oliguria, kaplari refill lambat Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor toleransi aktivitas pasien - Nafas pendek/ sesak nafas tidak ada kelelahan Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu - Perubahan warna kulit Tidak ada edema paru, perifer, Anjurkan untuk menurunkan stress - Batuk, bunyi jantung S3/S4 dan tidak ada asites Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Kecemasan Tidak ada penurunan kesadaran Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri AGD dalam batas normal Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Tidak ada distensi vena leher Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah Warna kulit normal aktivitas
Created By Sam.Ns Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status presipitasi) Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac, Observasi perubahan ECG gangguan aliran arteri dan vena periferal Auskultasi suara jantung dan paru Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut jantung DS: Setelah dilakukan asuhan Monitor angka PT, PTT dan AT - Nyeri dada selama………ketidakefektifan perfusi Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) - Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi Monitor status cairan DO dengan kriteria hasil: - AGD abnormal Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Tekanan systole dan diastole Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan - Aritmia dalam rentang yang diharapkan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama - Bronko spasme CVP dalam batas normal - Kapilare refill > 3 dtk BAB Nadi perifer kuat dan simetris Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol - Retraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan Tidak ada oedem perifer dan dan lemak asites Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, Denyut jantung, AGD, ejeksi nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. fraksi dalam batas normal Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol Bunyi jantung abnormal tidak stimulasi lingkungan) ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Created By Sam.Ns Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC : b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri selama………ketidakefektifan perfusi kepala DO jaringan cerebral teratasi dengan Monitor level kebingungan dan orientasi - Gangguan status mental kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan - Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis - Perubahan respon motorik dalam rentang yang diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus - Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi - Kesulitan menelan Monitor status cairan Komunikasi jelas Pertahankan parameter hemodinamik - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien - Abnormalitas bicara orientasi dan order medis Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status Monitor elektrolit Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung gangguan aliran arteri dan vena Balance Catat intake dan output secara akurat Fluid Balance Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan DS: Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) - Nyeri Tissue perfusion :abdominal Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order - perut organs Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah - Mual Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan DO selama………ketidakefektifan perfusi Pasang NGT jika perlu - Distensi abdominal jaringan gastrointestinal teratasi Monitor output gaster - Bising usus turun/ tidak ada dengan kriteria hasil: Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban membran konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Hipoventilasi, gangguan transport O2, Balance Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance osmolalitas dan urin Hidration Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP DO Tissue Prefusion : renal menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) - Penigkatan rasio ureum kreatinin Pertahankan intake dan output secara akurat Urinari elimination - Hematuria Monitor TTV Setelah dilakukan asuhan - Oliguria/ anuria selama………ketidakefektifan perfusi Pasien Hemodialisis: - Warna kulit pucat jaringan renal teratasi dengan kriteria Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas - Pulsasi arterial tidak teraba hasil: kejang Tekanan systole dan diastole Observasi reaksi tranfusi dalam batas normal Monitor TD Tidak ada gangguan mental, Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit orientasi kognitif dan kekuatan Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur otot Kaji status mental Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Monitor CT dan Biknat dalam batas normal Pasien Peritoneal Dialisis: Tidak ada distensi vena leher Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Tidak ada bunyi paru tambahan Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Intake output seimbang Monitor adanya respiratory distress Tidak ada oedem perifer dan Monitor banyaknya dan penampakan cairan asites Monitor tanda-tanda infeksi Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs kurangnya motivasi, hambatan (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan mandiri. kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama …. Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratas dengan kriteria kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan kelemahan dan kelelahan. hasil: makan. Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh DO : Menyatakan kenyamanan untuk melakukan self-care. ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari ketidakmampuan untuk berpakaian, melakukan ADLs yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ketidakmampuan untuk makan, Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri ketidakmampuan untuk toileting bantuan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Faktor-faktor risiko: Membranes longgar Eksternal : - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur - Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam - Kelembaban udara sekali - Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan Monitor kulit akan adanya kemerahan yang dapat menimbulkan luka, keperawatan selama…. Gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tekanan, restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan tertekan - Immobilitas fisik kriteria hasil: Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Radiasi Integritas kulit yang baik bisa - Usia yang ekstrim Monitor status nutrisi pasien dipertahankan - Kelembaban kulit Melaporkan adanya gangguan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko - Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami gangguan pasien (Braden Scale, Skala Norton) Internal : Menunjukkan pemahaman dalam Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol - Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. - Tulang menonjol mencegah terjadinya sedera Jaga kebersihan alat tenun - Defisit imunologi berulang Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, - Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan mineral dan vitamin perkembangan mempertahankan kelembaban Monitor serum albumin dan transferin - Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami - Perubahan status nutrisi (obesitas, Status nutrisi adekuat kekurusan) Sensasi dan warna kulit normal - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Created By Sam.Ns Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC : kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Weight Management Berhubungan dengan : Fluid Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara Intake yang berlebihan terhadap Nutritional Status : nutrient intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan kebutuhan metabolisme tubuh Intake BB Weight control Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang DS : Setelah dilakukan tindakan dapat mempengaruhi BB - Laporan adanya sedikit aktivitas keperawatan selama …. Ketidak Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya atau tidak ada aktivitas seimbangan nutrisi lebih teratasi hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB DO: dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk Mengerti factor yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB wanita dan > 15 mm untuk pria meningkatkan berat badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi Mengidentfifikasi tingkah laku Perkirakan BB badan ideal pasien dan kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien - Makan dengan respon eksternal Memodifikasi diet dalam Nutrition Management (misalnya : situasi sosial, sepanjang waktu yang lama untuk Kaji adanya alergi makanan hari) mengontrol berat badan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah - Dilaporkan atau diobservasi adanya Penurunan berat badan 1-2 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan pounds/mgg Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe aktivitas yang lain) Menggunakan energy untuk Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin - Konsentrasi intake makanan pada aktivitas sehari hari C menjelang malam Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk psikologis), kerusakan jaringan pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor comfort level presipitasi DS: Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan - Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti - Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi nyeri capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk mengurangi Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi menyeringai) nyeri, mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, - Terfokus pada diri sendiri Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Fokus menyempit (penurunan dengan menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... persepsi waktu, kerusakan proses nyeri Tingkatkan istirahat berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Mampu mengenali nyeri (skala, Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- intensitas, frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi jalan, menemui orang lain dan/atau nyeri) ketidaknyamanan dari prosedur aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Menyatakan rasa nyaman setelah Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian nyeri berkurang analgesik pertama kali
Created By Sam.Ns - Respon autonom (seperti diaphoresis, Tanda vital dalam rentang normal perubahan tekanan darah, perubahan Tidak mengalami gangguan tidur nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen (metastase kanker, injuri neurologis, Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Setelah dilakukan tindakan - Kelola anti analgetik ........... DS: keperawatan selama …. nyeri kronis - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri - Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase - Takut untuk injuri ulang hasil: punggung) DO: Tidak ada gangguan tidur - Atropi otot Tidak ada gangguan konsentrasi - Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan hubungan - Anoreksia interpersonal - Perubahan pola tidur Tidak ada ekspresi menahan - Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, nyeri dan ungkapan secara perubahan berat badan) verbal Tidak ada tegangan otot
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation - Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat - Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs respon pasien saat latihan - Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana - Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan - Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera - Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang - Kurang pengetahuan tentang Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi kegunaan pergerakan fisik fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun Mengerti tujuan dari peningkatan Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs percentil sesuai dengan usia mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan - Kerusakan persepsi sensori Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps. neuromuskuler dan kemampuan berpindah Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. - Intoleransi aktivitas/penurunan Memperagakan penggunaan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan kekuatan dan stamina alat Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan - Depresi mood atau cemas (walker)
Created By Sam.Ns - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko trauma NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Internal: Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan Kelemahan, penglihatan menurun, kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat Safety Behavior : Physical Injury penurunan sensasi taktil, penurunan penyakit terdahulu pasien koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Tissue Integrity: Skin and Mucous Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya edukasi keamanan, keterbelakangan Membran Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan) mental Memasang side rail tempat tidur keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Eksternal: hasil: Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah Lingkungan - pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Risk Kontrol Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Faktor-faktor risiko : Immune status Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan Eksternal Safety Behavior kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat - Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan penyakit terdahulu pasien arahan masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. Klien tidak Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya atau perlengkapan; mode transpor mengalami injury dengan kriterian memindahkan perabotan) atau cara perpindahan; Manusia atau hasil: Memasang side rail tempat tidur penyedia pelayanan) Klien terbebas dari cedera Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien mampu menjelaskan Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah dijangkau pasien.
Created By Sam.Ns - Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera Membatasi pengunjung alkohol, kafein, nikotin, bahan Klien mampu menjelaskan factor Memberikan penerangan yang cukup pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, risiko dari lingkungan/perilaku Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. jenis makanan; racun; polutan) personal Mengontrol lingkungan dari kebisingan Internal Mampumemodifikasi gaya hidup Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan - Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau - Mal nutrisi Menggunakan fasilitas kesehatan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan - Bentuk darah abnormal, contoh : yang ada penyebab penyakit. leukositosis/leukopenia Mampu mengenali perubahan - Perubahan faktor pembekuan, status kesehatan - Trombositopeni - Sickle cell - Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi Comfort level Fluid Management gaster, obat kemoterapi, toksin Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Nutritional Status - Monitor status nutrisi Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama …. mual pasien mukosa, vital sign adekuat) pankreas. teratasi dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan - Situasional: faktor psikologis seperti Melaporkan bebas dari mual - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk nyeri, takut, cemas. Mengidentifikasi hal-hal yang menekan reflek mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan mengurangi mual DS: selama makan Nutrisi adekuat - Hipersalivasi - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang Status hidrasi: hidrasi kulit - Penigkatan reflek menelan menyengat - Menyatakan mual / sakit perut membran mukosa baik, tidak ada - Berikan terapi IV kalau perlu rasa haus yang abnormal, panas, - Kelola pemberian anti emetik........ urin output normal, TD, HCT normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan cemas Bowl Elimination Diare Management tinggi Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses - Situasional: efek dari medikasi, Hidration - Evaluasi pengobatan yang berefek samping kontaminasi, penyalah gunaan Electrolit and Acid Base Balance gastrointestinal laksatif, penyalah gunaan Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi jenis intake makanan alkohol, radiasi, toksin, keperawatan selama …. diare pasien - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi makanan per NGT teratasi dengan kriteria hasil: dan ulserasi - Fisiologis: proses infeksi, Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare inflamasi, iritasi, malabsorbsi, - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk Feses tidak ada darah dan parasit mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi mukus feses Nyeri perut tidak ada DS: - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika - Nyeri perut Pola BAB normal perlu
Created By Sam.Ns - Urgensi Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap - Kejang perut Asam basa normal - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) DO: Hidrasi baik (membran mukosa - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator - Lebih dari 3 x BAB perhari lembab, tidak panas, vital sign dehidrasi - Bising usus hiperaktif normal, hematokrit dan urin - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat output dalam batas normaL
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, pasien teratasi dengan kriteria pasien privasi hasil: - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas dan penurunan bising usus gangguan mental normal - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak menetap Cairan dan serat adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) antikonvulsan, antidepresan, kalsium Aktivitas adekuat terhadap eliminasi karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan NSAID, opiat, sedatif. Hidrasi adekuat laxative dalam waktu yang lama o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal obstruksi pasca bedah, abses rektum, - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur depresi, kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum privacy/kontrol tidur, pencahayaan, Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca) medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. - Ciptakan lingkungan yang nyaman Setelah dilakukan tindakan Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. - Kolaburasi pemberian obat tidur keperawatan selama …. gangguan DS: pola tidur pasien teratasi dengan - Bangun lebih awal/lebih lambat kriteria hasil: - Secara verbal menyatakan tidak fresh Jumlah jam tidur dalam batas sesudah tidur normal DO : Pola tidur,kualitas dalam - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM batas normal - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 Perasaan fresh sesudah tidur. tidur/istirahat - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Mampu mengidentifikasi hal- - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai hal yang meningkatkan tidur usia
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination Urinary Retention Care reflek, spingter kuat Urinary Contiunence - Monitor intake dan output DS: Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik - Disuria keperawatan selama …. retensi urin - Monitor derajat distensi bladder - Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk DO : Kandung kemih kosong mencatat output urine - Distensi bladder secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi - Terdapat urine residu Tidak ada residu urine >100-200 - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada - Inkontinensia tipe luapan cc abdomen. - Urin output sedikit/tidak ada Intake cairan dalam rentang - Kateterisaai jika perlu normal - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, Bebas dari ISK perubahan bau dan konsistensi urine) Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention longgar keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan sekali ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor kulit akan adanya kemerahan DO : Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang - Kerusakan jaringan (membran Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan mukosa, integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien normal - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Created By Sam.Ns Menunjukkan - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan pemahaman dalam proses tekanan perbaikan kulit dan mencegah - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, terjadinya cidera berulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, Menunjukkan terjadinya proses tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus penyembuhan luka - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil
Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :
dengan: Body image Body image enhancement Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama …. gangguan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya (pembedahan, kemoterapi, radiasi) body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit - Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya - Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat - Secara verbal menyatakan perubahan Mampu mengidentifikasi bantu gaya hidup kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok DO : Mendiskripsikan secara kecil - Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi tubuh tubuh - Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi - Bagian tubuh tidak berfungsi sosial
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil
Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :
efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi keluarga, keterbatasan pengetahuan, regimen dan pengobatan kehilangan kekuatan, defisit support sosial Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi DS: keperawatan selama …. masalah yang berhubungan dengan regimen - Pilihan tidak efektif terhadap tujuan manejemen regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup pengobatan/program pencegahan tidak efektif pasien teratasi dengan - Hargai alasan pasien - Pernyataan keluarga dan pasien tidak kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien mendukung regimen Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien pengobatan/perawatan, mengikuti regimen terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan - Pernyataan keluarga dan pasien tidak Mampu mencegah perilaku pengobatan yang direkomendasikan mendukung/ tidak mengurangi faktor yang berisiko - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan risiko perkembangan penyakit atau Menyadari dan mencatat pengobatan yang berkesinambungan skuelle tanda-tanda perubahan DO : status kesehatan - Percepatan gejala-gejala penyakit
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, gaya hidup Activity Tollerance Energy Management yang membosankan, depresi, Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas stress Nutritional Status: Energy (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan - Lingkungan: kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah respirasi) kebisingan, suhu keperawatan selama …. kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien - Situasi: Kejadian hidup yang pasien teratasi dengan kriteria - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama negatif, hasil: bergerak dan aktivitas - Psikologis: Anemia, status Kemampuan aktivitas - Monitor intake nutrisi penyakit, malnutrisi, kondisi fisik adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi yang buruk, gangguan tidur. Mempertahankan nutrisi - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda DS: dan gejala kelelahan adekuat - Gangguan konsentrasi - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah Keseimbangan aktivitas dan - Tidak tertarik pada lingkungan kelelahan istirahat - Meningkatnya komplain fisik - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan Menggunakan tehnik energi - Kelelahan proses penyakit - Secara verbal menyatakan kurang konservasi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan energi Mempertahankan interaksi intake makanan tinggi energi DO: sosial - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan - Penurunan kemampuan Mengidentifikasi faktor-faktor perasaannya - Ketidakmampuan mempertahankan fisik dan psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan rutinitas menyebabkan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan - Ketidakmampuan mendapatkan energi Mempertahankan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) sesudah tidur kemampuan untuk - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - Kurang energi konsentrasi - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik
Pembedahan Skoliosis Lengkap Buku Panduan bagi Para Pasien: Melihat Secara Mendalam dan Tak Memihak ke dalam Apa yang Diharapkan Sebelum dan Selama Pembedahan Skoliosis