KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jln. Soekarno -Hatta No.1 lndramayu (45216)
Telp / Fax (0234) 275482 -275481

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : /PP.09.3-BA/3212/Sek-Kab/Xl/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh (01-12-2020) kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama RACHMAT SUTRISNO

NIP/Jabatan 19800421200901 1005
Komisi Pemi[ihan Umum (KPU) Kabupaten lndramayu
Alamat Jalan Soekarno-Hatta No. 1 Desa Pekandangan -
lndramayu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2 Nama : %`v®#UJ\t
I:a::na#[:atn::LK,,,han Kecamatan tppK] Ke#tELj#ngfro

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut :`

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 2 (due) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima

|O(4tsrti\¢ SC4hf a
W? CJ"i. givur'
w? carch gctt4at