KOMISI PEMILIHAN UMUM ®9fl/v[ftyo

KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jln. Soekarno -Hatta No.1 lndramayu (45216)
Telp / Fax (0234) 275482 -275481

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : /PP.09.3-BA/3212/Sek-Kab#I/2020

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh (28-11-
2020) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RACHMATSUTRISNO
NIP/Jabatan : 198004212009011005
Komisi pemilihan umum (KPU) : Kabupaten lndramayu
Alamat : Ja]an Soekarno-Hatta No. 1 Desa Pekandangan -
lndramayu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : DULC+lALOV\
Jabatan/NIK : {trY log a(9-16t8O'q9Oool
Panitia pemilihan Kecamatan (PPK) : Kecamatan (e3 okanbunder
Alamat : \Cezlotan whvldcr

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut :

NO, Jenis Barang Jumlah Barang Satuan Keterngan

1 Papan Pengumuman 99 Buah -13X
2 Alat Bantu Tunanetra 99 Buah + 2- L-
3 Kantong Plastik Besar 204 Buah 4,
4 Kantong Plastik Sedang 198 Buah
5 Kantong Plastik Kecil 198 Buah

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 2 (dua) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA

.:`..ifetl4-\„Ld..vA.....
',,