--.,i.

%0 I"- 8-0
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jln. Soekarno -Hatta No.1 Indramayu (45216)
Telp / Fax (0234) 275482 -275481

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : /PP.09.3-BA/3212/Sek-Kab/Xl/2020

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh (30-11-2020) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama RACHMATSUTRISNO
NIP/Jabatan 19800421 200901 1005
Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kabupate`n lndramayu
Alamat Jalan Soekarno-Hatta No. 1 Desa Pekandangan -
lndramayu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama ro)p\¢Lf£ALon
Jabatan/NIK
Panitia pemilihan Kecamatan (PPK) : Kecamatan Kedokanbunder
Aiamat : VedcJto vaunc{arv`

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut :

NO. Jenis Barang Jumlah Barang Satuan Keterngan

I-
1
2
SABUN CUCI TANGAN
SALINAN DPT
210
6
Buah
Ran8kap tr

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 2 (dua) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

'''--:Yang``Menerima Yang Menyerahkan

` ', P`lHAK`KEDUA
PIHAK PERTAMA