PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIFDIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE
MODEL OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT
(N-PBSA TREE MODEL)
Nama: By. Ny. N Penanggung Jawab: Ibu No regester: 311703 DX.
Umur: 15 hari (Ny. N) Alamat: Medis:
Agama: Islam Umbulsari, Jember - BBLSR + RDS
Pekerjaan ortu: - SMK
IRT - SPT
- Hipotermia
Tgl/jam MRS:
02-02-2021 / 10.00
Tgl/jam pengkajian: 15-
02-2021 / 11.00
Keluhan utama:
ANC :
Pemeriksaan ANC 3x di puskesmas terdekat, Sejak bulan pertama diketahui hamil, ibu
pasien rutin kontrol ke posyandu sebulan sekali, pada trimester I sampai dengan
trimester III ibu pasien tidak ada keluhan, nafsu makan baik, hanya sedikit mual pada
awal kehamilan, sehari 3-4 x lauk, sayur, nasi. Ibu pasien rajin minum susu, rutin ke
posyandu. Pasien masih rutin kontrol, dan disarankan untuk USG oleh bidan Puskesmas
INC:
Bayi lahir spontan tanggal 02-02-2021 BB sangat rendah 1.200 gr, dengan usia 28
minggu, lahir langsung menangis ketuban jernih, AS 7.8, berjenis kelamin pr, bayi
lahir dengan BBLSR, KU: lemah, HR: 144kpm, RR: 68kpm, PB : 39 Cm, Lingkar
kepala 24 cm, Lingkar dada : 23 Cm, Lingkar abdomen : 21 Cm
PNC :
tanggal 02-02-2021 BBLSR/ NKB/ SMK/ SPT/ AS 7.8/ Uk 28 minggu + Hipotermia,
Usia bayi 15 hari
Airway: Breathing: □ Merintih
Jalan napas bersih □nyeri dada saat ekspansi dada
RR: 44 Kpm batuk/napas (-) adekuat/inadekuat (+)
Sumbatan jalan napas(-) □ Kesulitan bernapas skore down ;
ronchi (-) batuk produktif/ tidak Sianosis perifer/central
produktif (-) pernafasan cuping
wheezing (-) hidung
stridor (-) □ Barellcest (-)
□ pigeon cest (-) lain-lain
Retraksi dinding ringan(+)
dyspnea/orthopnea/
apnea
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
nadi 148 Kpm □akral dingin □imunisasi HB
□tensi............mmHg □CRT < 3 detik □imunisasi BCG
□ nadi :148 x. menit □suhu 36,0˚C □imunisasi DPT 1,2,3
□BJ 1-BJ2 tunggal □mata sklera putih □imunisasi Polio,
□murmur □turgor <2 detik 1,2,3,4
□nyeri dada □haus □imunisasi campak
□pucat/sesak □UUB
□reaksi
saat aktifitas □in take cairan
imunisasi…………
Hematologi: Sonde susu
15x12= 180 cc/hari tidak pernah
□perdarahan dari imunisasi
tidak ada □out put cairan
alasan: bayi
□jumlah darah □cairan balans
BBLSR dan usia
…………….cc □Dehidrasi □overhidrasi
□edema 15 hari
□ptecie □rumple
□Kebutuhan cairan
leedtestposistif
BBS x kebutuhan cairan=
1,1 x 150= 165

Posisi bayi inkubator

20 x BBS=
20 x 1,1 = 22

Kebutuhan cairan
165+22= 187

Kebutuhan cairan - susu=

187-(15x12)=
187- 180 = 7
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsisensoris:
KU pucat, lemah Pupil: □isokor(+) Gangguan indera:
GCS: □unisokor □penghidung
□Apatis □midriasis □penglihatan
□ Somnolent □ Sopor □miosis □unrespon □perabaan
□ Coma □ kejang Reflek hisap: □pendengaran,
□kaku kuduk □abnormal(lemah) (+) □pengecapan
□ tremor rewel □abnormal □parese ┼ Istirahat- tidur:
□gelisah □plegi ┼ hampir setiap
□nyeri kepala □nyeri waktu tidur
di………PQRST………… □insomnia
□enuresis
□tidak segar sewaktu
bangun
B4 Bladder/Perkemihan: □ dysuria □pyuria □kateter □cytostomy
□BAK pasien □hematuria □poliuri □pancaran urine
menggunakan □ inkontinensia □oligouria kuat/lemah
pampers □ anuria □retensi urin □phymosis
□Warna kuning jernih □sirkumsisi
□Bau khas amoniak Lain-lain:.................
□PU : cc/hari
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
bibir merah cerry □asites □ melena □spider □ASI
□bibir/sudut pecah nevi □bisingusus □susu formula (+)
□gusi bengkak □nyerimc burney □nyeri □bubur halus
□lidah kotor ulu hati □bubur kasar
□gigi susu □ nyeri supra pubis □sari buah
□tumbuh gigi Nutrisi : □sonde(+)
□susu lepas □anoreksia □mual Sonde susu
□caries gigi, □muntah □ nyeri telan 15x12=180 cc/ hari
□gigi berlubang □colostomy nyeri perut □retensi..............cc
□moniliasis kembung. □diet puasa
□copliks spot □BAB 1 Kph □makanan pantangan……
□psudomembran □diare/darah □alergi makanan…...........
□tonsil membesar □ konstipasi □Lain-lain:........................
□ sariawan
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan □AKL bersih(+)/kotor
Sendi: diri: □iritasi perianal
bebas(+) □Rambut bersih(+) □meconium –
/kontraktur □Lanugo bersih □lubang anus +
Terbatas pada □kutu □rontok □hidung □mandiri/parsial
□radang bersih/kotor □mandi/berpakaian/makan/
□nyeri □mulut bersih toileting/instrumental
□tulang □kulit bersih dibantu(+)
intak/open/close □kulit intak □jejas
frak.di □tali pusat blm lepas
...........................… □icterus kremer
□eksternal fiksasi di
......................................
□kekuatan otot: lemah(+)
Lain-lain :.....................
B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:
Data Ibu: Perinatal: female:
Payudara ibu : □ lunak Usia kehamilan 28 mmg □labia moyora : labia
□keras □nyeri tekan Lahir spontan mayora menutupi
□ benjolan (fixed/ BBL: 1200 gr klitoris dan labia minora
bergerak) PB : 39 Cm □payudara: areola datar
Puting: menonjol A/S : 7.8 penonjolan -
□datar male:
□tenggelam □lecet/luka □ mimpi basah □suara □ menarche
□ASI : keluar/tidak berubah □Menstruasi teratur/tidak
keluar □tumbuh jakun □ sex teratur
□menyusui pranikah □ menorrhagia
□tidak menyusui □homosex □merokok □metrorraghia
□dysmenorrea
□amenorrhea
□ keputihan □ gatal
Payudara klien:
□lunak □ keras□
nyeri tekan
□ benjolan (fixed/
bergerak)
B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development: new
□IMD □ASI Lemah □ballard score 27 mgg
□kunjungan keluarga □takut □menangis □KMK
□kelahiran □menjerit □menolak □SMK
diharapkan perawat □sedih □cemas □BMK
□keluarga responsive □gelisah □marah
□tidak ada □meronta □menolak (Reflek primitive)
kekerasanfisik/non tindakan □ingin pulang □reflek hisap lemah
Fisik □berduka □kehilangan □reflek rooting +
□depresi □panik lemah
Psikologisorangtua: □rendahdiri □malu □reflek genggam +
□ortu menangis □menunduk □kontak lemah
/unkooperatif mata negative □reflek babinski +
□berduka □sulitbicara lemah
□kehilangan □menarik diri □reflek moro +
□depresi Growth: lemah
□panic □BBL 1200 gr □kunj.posyandu
□cemas(+) □PB : 39 Cm rutin/tidak rutin
□banyak Tanya □BBS:1100 gr
□menyalahkan diri □BBD : □KPSP (S/M/G)
sendiri □BBI : □TDD(N/G)
□menyalahkan □status gizi normal □TDL (N/G)
orang lain ( %) □CHAT (N/G)
□tidak □LK: 24 cm □KMME (N/G)
menghiraukan anak □LD: 23 Cm □GPPH (N/G)
□…………………… □LA: 21 Cm
□Aktifitas bermain baik
□malas bermain
□ lain-lain:
……………
B9 Behavior Spiritual value: Cultural value:
and □belum mencapai □memercayai nilai
community: internalisasi nilai baik- dalam
□peran berhubungan
dengan buruk Masyarakat tentang
keluarga/sebaya/lingk □memahami nilai ……………………
ungan terganggu beragama □melaksanakan
□minum alcohol □melaksanakan kegiatan ritual/tradisi
narkoba ibadah budaya
□kebutuhan belajar: □distress spiritual ……….…………
□lingkungan keluarga/ □mempunyai
sekolah/kelompok adat- istiadat
social/ Tentang kesehatan
masyarakat tidak sehat …………………
B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:
□Laboratorium □Radiologi (tanggal/ nama obat
(tanggal/hasil/satuan) (tanggal/hasil) dengan lengkap/
pilih yang focus dan □ECG (tanggal/hasil) dosis pemberian/
sesuai □lain-lain (tanggal/hasil) cara pemberian)
15/02-2021 Diet puasa
- Hemoglobin= 11.0 gr/dL Infus D10 1/5 NS 4
- Lekosit = 13.1 10g/L TPM
- Hematokrit = 33.7 %  IV Cefotaxim 2x
- Trombosit = 235 10g/L 60 mg
- GDS = 300 mg/dl  IV Gentamicin 1x
6 mg
IV aminofilinl 3x3
mg
Mi. 12x15 cc
O2 1/2 LPM
 SKORE DOWN

FRAMS 0 1 2 HASIL
Frekuensi < 60 kpm 60-80 kpm >80 kpm 0
nafas
Retraksi Tidak ada Retraksi Retraksi berat 1
retaksi ringan
Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada 0
bilateral baik ringan udara udara masuk
masuk
Merintih Tidak Dapat Dapat 0
merintih didengar didengar
melalui tanpa alat
stetoskop bantu
Sianosis Tidak sianosis Sianosis Sianosis 1
hilang menetap
dengan O2 walau diberi
O2
SKOR 2
Keterangan Skore :
0 – 4 : Distre Nafas Ringan

4 – 6 : Distre Nafas Sedang

>7 : Distre Nafas Berat
 ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : - Perfusi perifer Penurunan konsentrasi
tidak efektif hemoglobin
DO :
- UK : 28 mgg
- Hasil Lab tgl 29/1/21
Lekosit: 13.1
Hematokrit: 33.7%
Trombosit: 235
- HB : 11.0
- Konjungtiva pucat
- RR: 44 Kpm
- N: 148 Kpm
- KU: lemah
- CRT: > 3 detik

2. DS : - Risiko gangguan Prematuritas

DO : pertumbuhan
- UK : 28 Mgg
- BBL : 1200 gr
- BBS : 1100 gr
- Presentase penurunan
BBL ke BBS
1200-1100/1200x100% =
8,3%
- PB : 39 Cm
- Lingkar kepala : 24 cm
- Lingkar dada : 23 Cm
- Lingkar abdomen : 21 Cm
3. DS : - Pola nafas tidak Imaturitas neurologis
DO : efektif
- Sianosis Defisiensi cairan
- RR : 44 KPM surfaktan
- Retraksi dinding dada
- Dipsnea Tekanan untuk
- Ortopnea membuka alveolus
besar
- Penggunaan otot bantu
nafas
Kelelahan otot
- Pernafasan cuping hidung pernapasan
- Apgar Score = 7.8
- Skore down : 2
4. DS : Hipotermia Prematuritas
- DO :
- suhu 35,0˚C Jaringan lemak pada
subkutan tidak
- Akrosianosis
terbentuk secara
- Piloereksi sempurna
- Cutis marmorata
 - Dasar kuku sianotik Kekurangan
lemak subkutan
- akral dingin
- KU : lemah
- nadi : 148 KPM
- RR : 44 KPM
5 DS : - Risiko Infeksi Imaturitas sistem imun
DO :
- UK : 28 Mgg Penurunan
- BBL : 1200 gram hemoglobin
- BBS : 1100 gram
- Dilahirkan dengan Ketidakadekuatan
Spontan pertahanan sekunder
- Tali pusat sudah lepas
- Hasil Lab tgl 29/1/21
Lekosit: 13.1
Hematokrit: 33.7%
Trombosit: 235
HB : 11.0
6. DS: - Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
menelan
DO:
makanan/susu
 Reflek hisap lemah
 BBL 1200 gram Refleks hisap lemah
 BBS 1100 gram
 Presentase penurunan
berat badan 8.3%
 Pemberian susu formula
melalui OGT

7. DS : - Risiko Aspirasi Prematuritas

DO :
- Muntah (+) Ketidakmampuan
- Residu lambung (+) ± menelan
5cc/hr
- Pemberian susu formula
melalui OGT
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWARATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d. imaturitas neurologis d.d. sianosis

2 Hipotermi b.d. Kekurangan lemak subkutan d.d suhu 35,0˚C

3. Defisit Nutrisi b.d Refleks hisap lemah d.d Presentase penurunan

berat badan 8.3%

4. Perfusi perifer tidak efektif b.d hemoglobin 9,3 d.d penurunan konsentrasi
hemoglobin

5. Risiko gangguan pertumbuhan b.d. prematuritas d.d Presentase penurunan

BBL ke BBS 8,3%

6. Risiko Infeksi b.d Penurunan hemoglobin d.d HB :11.0

7. Risiko Aspirasi b.d Ketidakmampuan menelan d.d Pemberian susu formula

melalui OGT
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Dx KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1. Pola nafas Tujuan :
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pola nafas membaik
dalam waktu 3x24 jam
Kriteria Hasil:
a. Sianosis menurun
b. Retraksi dinding dada menurun
c. dipsnea menurun
d. ortopnea menurun
e. penggunaan otot bantu nafas
menurun
f. pernafasan cuping hidung menurun
g. Skore down menurun
RENCANA TINDAKAN
Terapi Oksigenasi
Observasi dan evaluasi :
a. Monitor SpO2
b. Monitor adanya retraksi dinding dada
c. Monitor dipsnea atau anak sering rewel
d. Monitor ortopnea atau anak sering rewel
e. Monitor penggunaan otot bantu nafas
dan palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
f. Monitor cuping hidung
g. Monitor skore down
Terapeutik :
a. Bersihkan sekret pada mulut, dan hidung
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Pemberian 02 masker
Kolaboratif :
a. Kolaborasi penentuan dosis O2
RASIONAL
Terapi Oksigenasi
Observasi dan evaluasi :
a. Mengetahui keefektifan perfusi perifer
b. Meninjau efektifitas bersihan jalan nafas
c. Saat nyeri bernafas anak sering rewel
d. Saat istirahat anak sering rewel
e. Penggunaan otot bantu nafas
mengindikasikan gangguan pola nafas
f. Anak menggunakan pernafasan cuping
hidung saat kesusahan bernafas
g. Pantau skore RDS
Terapeutik :
a. Membersihkan sisa kotoran di hidung
b. Observarsi lanjutan
c. Mempertahankan SpO2
Kolaboratif :
a. Penentuan dosis O2 sesuai minute volume
2. Hipotermi Tujuan : Manajemen Hiportermi Manajemen Hipotermi
Setelah dilakukan tindakan Observasi dan evaluasi : Observasi dan evaluasi :
keperawatan Termoregulasi neonatus a. Monitor suhu tubuh a. Memantau suhu klien secara bertahap
membaik dalam waktu 1 jam b. Identifikasi penyebab hipotermi b. Berat badan lahir rendah dan prematuritas
c. Monitor nadi bayi dengan auskultasi c. Suhu panas mempengaruhi nadi
Kriteria Hasil: jantung d. Suhu tubuh mempengaruhi RR bayi
a. Temp suhu membaik 36,5-37,5 ˚C d. Monitor frekuensi kedalaman dan e. Bayi warna merah menandakan sirkulasi baik
b. Akrosianosis membaik kecepatan pernafasan f. Suhu normal mempengaruhi anak tenang
c. Piloereksi membaik e. Monitor kulit ekstermitas bayi g. Bayi kedinginan rentan berisiko cidera
d. Konsumsi O2 cukup f. Monitor kondisi umum anak
e. Cutis marmorata membaik g. Monitor tanda-tanda kedinginan bayi
f. Dasar kuku sianotik membaik
Terapeutik : Terapeutik :
a. Sediakan lingkungan yang a. Lingkungan hangat meningkatkan konsumsi
hangat (inkubator) O2
b. Ganti pakaian atau lien yang basah b. Pakaian basah mempengaruhi suhu bayi
c. Lakukan penghangatan pasif c. Memakaikan selimut, mennutup kepala dll..
d. Lakukan penghangatan aktif eksternal d. Kompres hangat, kanguru mother care, dll
e. Lakukan penghangatan aktif internal e. Infus cairan hangat, O2 hangat.
3. Defisit nutrisi Tujuan :
Nutrisi bayi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Masukan kalori minimal 100-
120kkal/kgBB/hr
b. Masukan cairan
60cc/kgBB/hr
c. BB naik
d. Refleks menghisap kuat
e. Albumin 3-5 gr/dl
f. Tidak ada distensi abdomen,
muntah
1. Observasi dan evaluasi
a. reflex menghisap
b. status nutrisi
c. alergi dan intoleransi makanan
d. kebutuhan kalori, protein dan
cairan
e. Albumin
f. Distensi abdomen, muntah
2. Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebelum
minum ASI/ susu
b. Berikan suplemen makanan, bila
perlu
3. Kolaboratif
a. Pemberian obat nystin tetes
mulut
b. Interlac 5 tetes perhari
c. Fisioterapi oral
1. Observasi dan evaluasi
a. intake cairan dapat terpenuhi dengan baik
apabila reflek menghisap bayi kuat
b. status gizi bisa terpenuhi secara adekuat
c. semakin dini tahu adanya alergi dan
intoleransi, intervensi akan lebih cepat
dilakukan
d. penghitungan yang tepat mempercepat
kesembuhan
e. indikator status nutrisi
2. Terapeutik
a. Mulut bayi selalu dalam keadaan bersih
b. Meningkatkan napsu makan
3. Kolaboratif
a. Jamur pada lidah bisa dihilangkan sehingga
nafsu makan bayi meningkat
b. Pemberian probiotik dapat memperbaiki
system pencernaan
c. Perlakuan fisioterapi berupa pemijatan
daerah bibir dan rahang atas-bawah dapat
menstimulasi peningkatan reflek hisap
4. Perfusi perifer Tujuan: Perfusi perifer pasien efektif 1. Monitoring dan evaluasi
dalam waktu 3x 24 jam a. Pemeriksaan laboratorium yang
tidak efektif
diperlukan
Kriteria Hasil : b. Hasil laboratorium yang diperlukan
a. Konjungtiva normal c. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
b. Hb normal d. Frekuensi nadi
c. Frekuensi nadi: 100-160x/menit e. Frekuensi pernafasan
d. Frekuensi napas: 40-60 x/menit f. Irama dan frekuensi jantung
regular g. Tingkat kesadaram
e. Ku: baik
f. Lekosit normal 2. Terapuetik
g. CRT; < 3 detik a. Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
b. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
c. Berikan produk darah
d. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
e. Berikan cairan intravena, jika perlu
f. Berikan oksigen, sesuai indikasi
g. Pertahankan jalan nafas paten
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter pemberian
tranfusi darah
1. Perubahan perubahan perfusi dapat dilakukan
melalui monitoring yang kontineu
a. Pemeriksaan laboratorium dapat mengetahui
seberapa banyak darah yang sudah masuk
ketubuh pasien
b. Penurunan dan perubahan hasil laboratorium
menunjukkan prognosa yang buruk
c. Ada tanda dan gejala hipovolemia atau tidak
d. Peningkatan dan perubahan frekuensi nai
menunjukkan prognosa yang buruk
e. Peningkatan dan perubahan frekuensi nafas
menunjukkan prognosa yang buruk
f. Adanya irama jantung pada pasien
menunjukkan prognosa yang buruk
g. Penurunan dan perubahan tingkat kesadarn
menunjukkan prognosa yang buruk
2. Terapuetik
a. Sampel darah diambil untuk kebutuhan
laboratorium
b. Cairan yang berkurang bisa bertambah
c. Darah yang kurang dapat bertambah
d. Cairan yang dibutuhkan oleh tubuh pasien
bertambah
e. Cairan yang berkurang dapat bertambah
f. Oksigen untuk membuat pernafasan pasien
tetap stabil
g. Jalan nafas pasien tetap stabil
3. Kolaborasi
a. Transfusi darah dapat menambah hb dan
lekosit pada pasien
5. Risiko Tujuan:
gangguan Pasien tidak mengalami gangguan
pertumbuhan pertumbuhan setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam 1 kali pertemuan
Kriteria Hasil:
a. Berat badan sesuai usia (4)
b. Tinggi badan sesuai usia (4)
c. Asupan nutrisi (4)
d. Porsi makan yang dihabiskan (4)
e. Nafsu makan (4)
f. Frekuensi makan (4)
1. Monitoring dan evaluasi: 1. Monitoring dan perilaku:
a. Berat badan a. Berat badan merupakan indikator
b. Asupan makanan pertumbuhan
c. Tinggi badan b. Asupan makanan sebagai indkator penunjang
d. Faktor yang mempengaruhi asupan pertumbuhan
gizi c. Tinggi badan untuk mengetahui pertumbuhan
e. Pola makan anak sesuai dengan usianya
d. Faktor asupan yang mempengaruhi asupan
makan juga menjadi penyebab asupan nutrisi
e. Pola makan yang tidak sesuai atau tidak teratur
mempengaruhi pertumbuhan
2. Terapuetik
a. Lakukan oral hygiene sebelum 2. Terapuetik :
pemberian makan a. Oral hygiene sebelum makan dapat
b. Hitung perubahan berat badan meningkatkan nafsu makan
b. Mengetahui perubahan berat badan anak
3. Kobaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter untuk 3. Kolaborasi
pemberian kebuthan susu perhari a. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
6. Risiko Tujuan : 1. Observasi dan evaluasi:
Infeksi 1. Observasi dan evaluasi
Risiko infeksi pasien tidak terjadi a. Suhu
selama perawatan di rumah sakit b. Biomarker tanda infeksi a. Perubahan status infeksi dapat diketahui
(Leukosit dan CRP) dengan monitoring yang adekuat terkait suhu,
Kriteria Hasil : c. Bilirubin total marker penanda infeksi, luka, keadaan tali
d. Luka pusat.
a. Suhu 36,5-37,5 °C e. BAB dan BAK
b. CRP <5mg/L
f. Keadaan tali pusat 2. Terapuetik:
c. Bilirubin total < 5mg/dL
d. Kulit intak dan tidak ada luka a. Memutuskan rantai berkembang biaknya
2. Terapuetik kuman
e. Tali pusat mengering a. Bersihkan lingkungan
f. Bebas dari infeksi luka infus b. Kewaspadaan umum merawat pasien agar
incubator setiap hari terhindar dari penyakit
b. Pertahankan teknik isolasi c. Teknik aseptik penting dalam melakukan
c. Cuci tangan five moment perawatan
d. Bersihkan segera saat BAK d. Mencegah penyebaran kuman
dan BAB e. Memenuhi kebutuhan cairan supay terpenuhi
e. Berikan ASI dan minum susu dan ASI sebagai daya tahan tubuh alami
sesuai dengan kebutuhan f. Upaya pencegahan terhadap infeksi
f. Lakukan personal hygiene g. Infeksi nosocomial dapatdikendalikan
pasien dengan menyeka 2x h. Risiko phlebitis / infeksi luka infus dapat
sehari diminimalisir
g. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
h. Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
7. Risiko Tujuan : tidak terjadi aspirasi selama 1. Observasi dan evaluasi : 1. Observasi dan evaluasi
aspirasi pasien di rawat di RS Melakukan monitor a. Mengetahui adanya tanda aspirasi
a. RR b. Muntah dapat menyebabkan terjadinya
Kriteria Hasil: b. Muntah aspirasi
a. RR normal (40-60x/m) c. Jalan nafas c. Mengidentifikasi suara nafas untuk
b. Tidak ada muntah
c. Jalan nafas bersih (tidak ada 2. Terapeutik 2. Terapeutik
ronchi) a. Lakukan suction segera bila bayi a. mencegah cairan masuk kejalan nafas
d. Tidak ada sianosis muntah b. mencegah cairan masuk dalam jalan nafas
b. Berikan posisi bayi tidur miring bila c. mengeluarkan residu lambung
bayi sering muntah d. mencegah terjadinya regurgitasi cairan
c. Lakukan pemansangan OGT bila bayi lambung
sering muntah
d. Lakukan dekompresi bila residu
lambung banyak

3. Kolaborasi 3. Kolaborasi
a. Lakukan bilas lambung (gastric a. Membuang sisa residu lambung yang tidak
Lavage) bila ada advis dokter terabsorbsi oleh lambung
 IMPLEMENTASI

TGL DX.KEP TINDAKAN KEPRAWATAN PARAF

17-02-2021 Membersihkan sekret pada mulut, dan hidung rungkut

13.00 R/ : mulut dan hidung bersih
14.00 Memberikan ASI/Sufor melalui sonde
R/ :dengan sonde kebutuhan 15 cc x 12 muntah (-)
14.30 Memonitoring RR , SpO2, Nadi, Temp
R/ : RR: 44 kpm, SpO2: 99%, HT: 148 kpm, S: 36,0 c
14.50 Membenarkan infus macet
R/ infus di spul dan lancar
15.00 Memonitor adanya retraksi dinding dada
R/ : Retraksi dinding dada +
15.30 Memonitor frekuensi kedalaman dan kecepatan pernafasan
R/ : Pernafasan cepat dan dalam
15.40 Memonitor skore down
R/ : Total skore 2
15.50 Memonitor penggunaan otot bantu nafas dan palpasi kesimetrisan
R/ : penggunaan otot bantu nafas -, simetris
16.00 Memonitor cuping hidung
R/ : pernafasan cuping hidung +
16.15 Memonitor tanda-tanda kedinginan bayi
R/ : akrosianosis -, Piloereksi - , cutis mamorata –
16.25 Mengganti pakaian atau linen yang basah
R/ : baju yang kering dapat mengurangi hipotermi pada bayi
16.30 Melakukan penghangatan pasif
R/ : Memakaikan selimut, mennutup kepala
 EVALUASI

DX
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
17-02-2021 1 S: - Rungkut
17.00 O:
- Sianosis -
- Retraksi dinding dada +
- penggunaan otot bantu nafas -
- pernafasan cuping hidung +
- Skore down total = 2

A: masalah teratasi sebagaian

P : Intervensi di lanjutkan

2 S: -
O:
- 40 kpm, 98%, 144 kpm, 36,2 c
- Akrosianosis -
- Piloereksi -
- Cutis marmorata -
- Dasar kuku sianotik –

A: masalah teratasi sebagaian

P : Intervensi di lanjutkan

3 S:
O:
- Bayi terpasang OGT
- Bayi minum susu 12x15 cc
- BB : 1100 gram
- Reflek hisap lemah
- Muntah (-)
- Abdomen distensi (-)

A: masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
4 S: -
O:
1. Konjungtiva pucat
2. HB: 9,3/
3. lekosit: 21,8
4. KU: lemah
5. RR : 148 x/ menit
6. HR : 44 x/menit
7. CRT : 3 detik

A: masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

5 S: -
O:
a. Berat badan 1100 gr dengan usia 17 hari
b. PB 42 cm
c. Asupan susu 12x 15 cc per hari
d. Porsi susu selalu habis
e. Nafsu makan baik
f. Frekuensi 15x per hari sonde susu formula

A: masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

6 S:-
O:
- KU lemah,
- suhu 36.5
- nadi 145x/mnt,
- RR 40 x/mnt
- Akral hangat
- kulit kemerahan
- tali pusat kering dan sudah lepas

A: masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
7 S:-
O:
- Sesak (+)
- RR 64x/m,
- muntah (-)
- jalan nafas bersih tidak ada ronchi

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi