No.Pendaftaran : ……………………………………..

Nama Calon Mhs : Puja Murdianto

FORMULIRS2-TEP
PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

PROGRAM MAGISTER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan bollpoint
hitam/biru.
2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp.500.000,(Lima ratus ribu rupiah) dibayarkan
saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Berkas yang sudah lengkap dapat diserahkan di Sekretariat Pascasarjana FKIP Untan Jln.
Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-740144 yang berisi :

Ditanda
Kelengkapan Administrasi
Centang (√)
a. Fotocopy Ijazah dan Fotocopy Transkrip Nilai
S1 yang telah disahkan oleh yang berwenang sebanyak 2 Lembar S1
yang telah disahkan oleh yang berwenang sebanyak 2 Lembar
b. Rekomendasi akademik oleh salah satu dosen yang pernah mengajar
atau membimbing dalam studi minimal (strata S2) ataupun dari Atasan
(Tersedia dalam formulirpendaftaran )
c. Pernyataan dukungan/izin dari atasan tempat bekerja
(Tersedia dalam formulir pendaftaran )
d. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar 

e. File Foto, tidak lebih dari 100KB

Keterangan :
Checklist (√) pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi.

4.  BERKAS PENDAFTARAN PESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI

SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN.
 BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA PUTIH
 BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI MILIK
PANITIA.

 Ijazah dan Transkrip Nilai harus sudah Terlegalisir.

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PROGRAM MAGISTER
S2-
Jln.Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak TELP. 0561-740144

TANDA PESERTA SELEKSI MASUK

PROGRAM PASCASARJANA S2 TEKNOLOGI PENDIDIKAN

TEP
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNTAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nomor Seleksi :
………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : Puja Murdianto

Program Studi  : Magister Teknologi Pendidikan
FOTO 3X4 Strata : Magister (S2)
Tempat Seleksi : Kampus FKIP UNTAN
Tanggal Seleksi : …………………….
Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak, Juli 2019
Ketua Panitia Seleksi Masuk

…………………………………………………

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PROGRAM MAGISTER
Jln.Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak TELP. 0561-740144 S2-
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK

TEP
PROGRAM PASCASARJANA S2 TEKNOLOGI PENDIDIKAN
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNTAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NomorSeleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

NamaLengkap : Puja Murdianto

Program Studi : Magister Teknologi Pendidikan
Strata : Magister S2
FOTO 3X4 Tempat Seleksi : Kampus FKIP UNTAN
Tanggal Seleksi : …………………….
WaktuSeleksi : …………………….
Pontianak, Juli 2019
Ketua Panitia Seleksi Masuk

…………………………………………………
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER
Formulir Pendaftaran Program Magister TEP
 TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Puja Murdianto NIP. 198710122011011003
Jabatan : Guru Pertama
Telp/Hp : 082349791238
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program studi pascasarjana S2 Teknologi
Pendidikan di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.

Program Studi yang akan diikuti : Teknologi Pendidikan

Sumber biaya : (Beri tanda centang √)
 1. Biaya mandiri
 2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
Pascasarjana S2 FKIP UNTAN.

Pontianak, Juli 2019

Pemohon

Puja Murdianto

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan a.n. : Puja Murdianto

Kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan
untuk mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program studi Pascasarjana S2 Teknologi
Pendidikan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.

Pontianak, 29 Juli 2019

Kepala Madrasah,

Dra. Hj. Sufiatun, M.Pd.

NIP. 196305111989032001

RIWAYAT HIDUP PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP
 I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Puja Murdianto
2. No. KTP (NIK) : 6171051210870006
3. Tempat/Tgl Lahir : Pontianak, 12 Oktober 1987
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : Duda
7. Alamat rumah : Jl. P. Natakusuma Komp. Taman Asri B.10 Pontianak
Kalimantan Barat 78116
8. Alamat kantor : Jalan Flora, Kel. Batu Layang Kec. Pontianak Utara
Kalimantan Barat 78242
9. Nama Ibu Kandung : Muryati
10. No. HP / WA : 082349791238
11. Asal Perguruan Tinggi : Universitas Tanjungpura
12. IPK (S1) : 3,24
13. Pekerjaan/Jabatan : PNS/Penata Muda
14. Instansi : MAN 3 Pontianak

FOTO 3X4 FOTO 3X4 FOTO 3X4

II. PENDIDIKAN

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP

 A. Pendidikan di dalam negeri atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
1. Program Sarjana
Nama PerguruanTinggi : Universitas Tanjungpura
Status : Negeri
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan/Program Studi : PBS/Pendidikan Bahasa Inggris
Jalur penyelesaian studi : Skripsi
IPK/Yudisium : 3,24
Tanggal Lulus : 10 Januari 2010
Beban studi : 144 SKS
Judul Skripsi : Improving Students’ Speaking Cmpetence
Through Role-Play Technique (A Classroom Action
Research at One of the Private English Course in
Pontianak in Academic Year 2008/2009)

B. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

Nama Lama Tahun

No Tempat Keterangan
Kursus/Latihan (Bln/Thn) Selesai
1 Peningkatan 155 JP 2012 Gorontalo
Kompetensi
Bahasa Inggris
TingkatNasional
2 MGMP Bahasa 4 Hari 2018 Batam
Inggris Tingkat
Nasional

C. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan

1 Inggris Ya
2 Arab ya
3 Perancis
4 Jerman
5 Jepang
6
7

III. KEGIATAN ILMIAH

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP

 1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
Bulan/Tahun
N Kedudukan/ Instansi
Nama Penyelenggaraa Ket.
o Peranan Penyelenggara
n
1.

2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah

yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon
peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Magister di Fakultas
Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Program Studi:

Tujuan saya mengikuti program Magister TEP FKIP Untan adalah untuk meningkatkan
kemampuan saya dalam pengajaran didalam maupun luar kelas, serta untuk
menunjang karir saya sebagai PNS.

V. PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan Kedudukan Saudara dalam Pekerjaan 
Tersebut.

Bekerja sebagai guru Bahasa Inggris sejak 2011 dengan penempatan di Kapuas Hulu
selama 5 tahun, di Sambas selama 2 tahun dan sekarang sedang mengajar di salah
satu Madrasah Negeri di Kota Pontianak

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP

 VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN
Tuliskan Prestasi dan Penghargaan yang pernah Saudara Terima :

1. Penghargaan Bupati Kapuas Hulu Sebagai Juara Duta Kesehatan 2012

2. Penghargaan Direktur KSKK Kementerian Agama RI pada kegiatan Madrasah
Youth National Intellectual Congres 2018
Pontianak, 29 Juli 2019

Materai
6000

(Puja Murdianto)

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP

 UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK PROGRAM MAGISTER
( REKOMENDASI AKADEMIK )

1. Nama Lengkap Pendaftar : Puja Murdianto

2. Program Studi yang diikuti : Teknologi Pendidikan
3. Jenjang : Magister (S2)
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahun
b. Sebagai bawahan : selama ………….. tahun
c. Sebagai kolega : selama ………….. tahun
5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :
a. Hal-hal yang dianggap kuat :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

6. Pemberi Rekomendasi :
Nama : Dra. Hj. Sufiatun,M.Pd.
Jabatan : Kepala Madrasah
ALamat : Jl. Prof. M.Yamin, Gg. Sekadim, Pontianak
Telpon/Hp : 08125609678
E-Mail :

Pontianak, Juli 2019

Pemberi Rekomendasi

Dra. Hj. Sufiatun, M.Pd.

NIP. 196305111989032001

Formulir Pendaftaran Program Magister TEP