NO. SELEKSI : ………………………………. PROG.

STUDI : S2-BE
NAMA : Puja Murdianto

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
1. Formulir ini harus diisi lengkap, dan ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan
ballpoint hitam/diketik.
2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)
dibayarkan melalui Bank Mandiri seluruh Indonesia, isi berita (Registrasi PMB FKIP
Prodi Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris). Biaya yang sudah dibayarkan tidak
dapat ditarik kembali.
3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan kepada Yoga Mandala (HP:081349395723)
di Sekretariat Program Studi Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln.
Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak yang berisi:
Cek Kelengkapan Administrasi
a. Fotokopi Ijazah S1 yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 lembar.
b. Fotokopi Transkrip Nilai S1 yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar.
c. Fotokopi Sertifikat Akreditasi Prodi S1 yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 1 lembar (ketika lulus).
d. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/Karyawan pertama dan terakhir bagi
pendaftar PNS.
e. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak (dua) buah ditempel di Tanda Peserta
Seleksi Masuk.
f. Permohonan Mengikuti Pendidikan (tersedia dalam formulir)
g. Pernyataan Dukungan/Izin Atasan yang berwenang (tersedia dalam formulir)
h. Riwayat Hidup (tersedia dalam formulir)
i. Penilaian Kelayakan Akademik (tersedia dalam formulir)

 BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA DIPINDAI

4.
DAN DIKIRIMKAN KE PANITIA PMB (s2befkip@gmail.com).
 BERKAS PENDAFTARAN YANG ASLI DIMASUKKAN DALAM MAP
BENING TANPA KANCING (MAP L) DAN DISERAHKAN SEBELUM
TES SELEKSI MASUK.
 BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN
MENJADI HAK MILIK PANITIA.
 FORM : 01/PMB-S2BE/2019

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK HP. 081349395723

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nomor Seleksi : ……………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : Puja Murdianto
Tempat Seleksi : Kampus FKIP Untan
Tanggal Seleksi : 06 - 07 Juli 2019
Waktu Seleksi : 07.30 – 16.00 WIB
FOTO 3X4
Pontianak, 2019
Panitia Seleksi Masuk

…………………………………

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK HP. 081349395723

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nomor Seleksi : ……………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : Puja Murdianto
Tempat Seleksi : Kampus FKIP Untan
Tanggal Seleksi : 06 - 07 Juli 2019
Waktu Seleksi : 07.30 – 16.00 WIB
FOTO 3X4
Pontianak, 2019
Panitia Seleksi Masuk

…………………………………
 FORM : 02/PMB-S2BE/2019

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

DI PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puja Murdianto
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 12 Oktober 1987
NIK : 6171051210870006
NIP : 198710122011011003
Alamat : Jl. P. Natakusuma Komp. Taman Asri B.10 Pontianak
Telp/Hp : 082349791238
Emel : pujaaja87@gmail.com

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan di Program Studi Magister

(S2) Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan, Universitas
Tanjungpura Pontianak.

Sumber biaya untuk pendidikan adalah :

 Sendiri/ Biaya Mandiri
 Biaya Orangtua/ Keluarga

 Sponsor yaitu : ………………………………………………………………….

Demikian, permohonan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pontianak, Juli 2019

Pemohon

Puja Murdianto
 FORM : 03/PMB-S2BE/2019

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi yang sudah bekerja)

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Puja Murdianto

Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 12 Oktober 1987
NIK : 6171051210870006
NIP : 198710122011011003
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Penata Muda/Guru Pertama
Alamat Kantor : Jalan Flora, Kel. Batu Layang Kec. Pontianak Utara

disetujui mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa Program Studi Magister (S2)
Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan, Universitas
Tanjungpura Pontianak. Jika lulus tes masuk, yang bersangkutan akan
ditugaskan/diizinkan mengikuti pendidikan sepenuhnya di program studi ini.

Demikian, semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, Juli 2019

Pimpinan Instansi,

Dra. Hj. Sufiatun, M.Pd.

 FORM : 04/PMB-S2BE/2019

RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Puja Murdianto
2. NIK : 6171051210870006
3. NIP : 198710122011011003
4. Pekerjaan/Jabatan : PNS/Guru Pertama
5. Instansi : MAN 3 Pontianak
6. Pangkat dan Golongan : III A/Penata Muda
7. Tempat Lahir : Pontianak
8. Tanggal lahir : 12 Oktober 1987
9. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*)
10. Agama : Islam
11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*)
12. Alamat kantor : Jalan Flora, Kel. Batu Layang, Kec. Pontianak Utara
Kalimantan Barat 78242
13. Alamat rumah : Jalan Pangeran Natakusuma Komp. Taman Asri No B.
10 Pontianak Kota HP. 082349791238

emel :pujaaja87@gmail.com
B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tanjungpura
Status : Negeri
Akreditasi :A
No. SK Akreditasi : ____________________________________
Fakultas : KIP
Jurusan/Program Studi : PBS/Pendidikan Bahasa Inggris
Jalur penyelesaian studi : Skripsi
IPK/Yudisium : 3,24
Tanggal Lulus : 13 Januari 2010
Beban studi : 144 SKS
Judul Skripsi : Improving Students’Speaking Competence
Through Role-Play Technique (A Classroom Action Research at one of the
Private English Course in Pontianak in Academic year 2008/2009)
____________________________________
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Ahmad Yani Pontianak

2. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No Nama Lama Tahun Tempat Keterangan

Kursus/Latihan (Bln/Thn) Selesai

3. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan

1 Inggris
2 Arab
3 Perancis
4 Jerman
5 Jepang
6
7

C. KEGIATAN ILMIAH
 1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
No Nama Kedudukan/ Bulan/Tahun Instansi Ket.
Peranan Penyelenggaraan Penyelenggara

2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, dan publikasi lima tahun terakhir.
Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada
urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

D. TUJUAN STUDI
Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Studi Magister (S2)
Pendidikan Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas
Tanjungpura:
Meningkatkan jenjang karir

E. PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan
tersebut.

Menjadi Guru Bahasa Inggris di salah satu SMA Negeri di Kapuas Hulu, Sambas
dan Pontianak
F. PRESTASI DAN PENGHARGAAN
Tuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima :

- Pontianak, Juli 2019

Calon Mahasiswa,

Puja Murdianto
Nama Jelas dan Tanda Tangan
 FORM : 05/PMB-S2BE/2019

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
REKOMENDASI AKADEMIK (Dapat diisi oleh Dosen Pewawancara Ketika Interview)

1. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________

2. Program Studi yang diikuti : Pendidikan Bahasa Inggris
3. Jenjang : Magister (S2)
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahun
b. Sebagai bawahan : selama ………….. tahun
c. Sebagai kolega : selama ………….. tahun
5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :
a. Hal-hal yang dianggap kuat :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

6. Pemberi Rekomendasi :
Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
Telpon/Hp : ________________________Hp________________
Emel : ___________________________________________

…………….,…………
Pemberi Rekomendasi

__________________
 FORM : 06/PMB-S2BE/2019

PERNYATAAN
JAMINAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM STUDI (S2) MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Puja Murdianto
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 12 Oktober 1987
Pekerjaan : PNS
No. Telp/HP : 082349791238
Alamat Rumah : Jl. P. Natakusuma Komp. Taman Asri b.10 Pontianak Kota
Alamat Kantor : Jl. Flora, Kel. Batu Layang, Kec. Pontianak Utara
Sebagai : Ayah dan Ibu
*coret yang tidak perlu
dari Peserta Seleksi :

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Apabila peserta seleksi di atas dinyatakan lulus, saya bersedia dan sanggup
membayar biaya pendidikan di Program Studi Magister (S2) Pendidikan Bahasa
Inggris FKIP yang telah ditetapkan oleh Universitas Tanjungpura.
2. Saya akan membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal pembayaran yang telah
ditetapkan oleh Universitas Tanjungpura.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya atas kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pontianak, Juli 2019

Yang membuat pernyataan,
Materai 6000

Puja Murdianto