Manual Mutu
Manual Mutu
HALAMAN
Kata Pengantar 2
BAB I Pendahaluan 3
A. Latar Belakang 3
B. Ruang Lingkup 15
C. Tujuan 19
D. Landasan Hukum dan Acuan 19
E. Istilah dan Definisi 21
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan system Penyelenggaraan 22
Pelayanan
A. Persyaratan Umum 22
B. Pengendalian Dokumen 23
C. Pengendalian Rekam Implementasi 26
BAB III A. Komitmen Manajemen 27
B. Fokus pada Sasaran/Pasien 27
C. Kebijakan Mutu 27
D. Perencanaan SMM dan Pencapaian Sasaran Kinerja 28
E. Tanggungjawab, wewenangdan komunikasi 29
F. Wakil Manajemen Mutu 35
G. Komunikasi Internal 35
BAB IV Tinjauan Manajemen 37
A. Umum 37
B. Masukan RTM 37
C. Luaran RTM 37
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya 38
B. Manajemen SDM 38
C. Infrastruktur/Prasarana 38
D. Lingkungan Kerja 39
BAB VI Penyelengaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat 40
B. Pelayanan Klinis/UKP 49
BAB VII Penutup 62
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadapan Allah SWT, yang telah
melimpahkan Rahmad serta Hidayah-Nya, sehingga kami dapat membuat Manual Mutu
Adapun tujuan dibuatnya Manual Mutu Puskesmas Dupak 2016 adalah sebagai
1
Manajemen Mutu Puskesmas Dupak sesuai dengan persyaratan yang telah menjadi
Dan apabila nanti dalam proses dan pelaksanaannya nanti terdapat kekurangan,
kami sangat mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan lebih lanjut.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
2
dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard
mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi
Puskesmas Dupak diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas
Puskesmas Dupak sebagai salah satu Puskesmas yang terletak di Surabaya bagian utara
dengan daerah yang padat penduduk. Puskesmas di kota Surabaya yang berdiri sejak tahun 1959
(tahun 2007 mrngalami renovasi gedung secara total dan ditempati kembali tahun 2009),
puskesmas mempunyai perkembangan yang cukup berarti baik dari segi bangunan, sarana
prasarana dan sumber daya manusia. Puskesmas Dupak juga berubah status dari puskesmas
rawat jalan menjadi puskesmas rawat inap.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak yang menjelaskan
secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen
yang digunakan untuk :
Profil Organisasi
IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama : Dupak
2. Nomer Kode Puskesmas : 0502
3. Alamat : Jl. Dupak Bangunrejo gg Poliklinik no.6
Surabaya Kecamatan Krembangan
4. Kode Pos : 60179
5. Nomer Telepon : ( 031 ) 3531009
6. E-mail : pkmdupak@gmail.com
7. Pimpinan : dr. Nurul Lailah,M.Kes
3
8. Tahun Berdiri : 1959 gedung lama, rehab total tahun 2008
9. Tipe Puskesmas : Rawat Inap
10. Jenis Puskesmas : Puskesmas Perkotaan
11. Luas Puskesmas : 1.072.50 m²
12. Luas Bangunan : 1.150 m² (2 lantai)
Data Geografis
PETA WILAYAH
4
KEL. Perak Barat
KEL. Jepara
Puskesmas
Morokrembangan
an
KEL. Morokrembangan
Puskesmas Dupak
KEL. Genting
DATA DEMOGRAFIS
Tabel : Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin di
wilayah kerja Puskesmas Dupak tahun 2016
5
Tabel : Sumber Daya Manusia di Puskesmas Dupak tahun 2016
4 Apoteker 1 orang
6 Perawat 10 orang
7 Bidan 10 orang
8 Analis 2 orang
10 Psikolog 1 orang
11 Promkes 1 orang
12 SKM 1 orang
13 Admin 3 orang
14 IT 1 orang
16 Sanitarian 1 orang
17 Supir 2 orang
19 Linmas 3 orang
Sehat”
4) Tujuan Puskesmas
6
a) Memiliki perilaku sehat (PHBS)
5) Struktur organisasi
P Profesional
A Aman
K Komunikatif
8) Sasaran Puskesmas
9) Kebijakan Mutu
1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak pada UPTD Puskesmas
Dupak diatur sebagai berikut :
d. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib memberitahu
dan mendapat izin dari atasan langsung;
8
e. Daftar hadir adalah daftar finger print pegawai UPTD Puskesmas Dupak;
f. Pada setiap minggu daftar hadir direkap setiap minggu disertai data
dukungnya dan disetor setiap hari senen ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
g. Pada akhir bulan absensi direkap dan di entry ke simpus untuk rekapannya
kemudian disetor ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk di verifikasi pada
awal bulan beserta bukti pendukungnya yang sakit, izin, cuti dan dinas luar
(pelatihan), selambat-lambatnya tanggal 1 sampai 5 pada bulan berikutnya.
h. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga kontrak yang
sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan, tanpa alasan yang jelas,
meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka akan diberi
tindakan atau dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 tahun 2010 sebagai berikut :
a) PDH Pria :
i. Kemeja lengan pendek, berlidah bahu, celana panjang dan warna putih-
putih untuk Medis dan Paramedis, untuk nonmedis memakai warna
putih-hitam.
ii. Ikat pinggang nilon/kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam
iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card
b) PDH Wanita :
i. Baju lengan pendek dan panjang untuk yang berhijab dan warna Khaki
untuk Kepala Puskesmas, Ka.Tu dan non paramedis) dan warna putih-
putih untuk Medis dan Paramedis serta warna putih dan hitam bagi
tenaga kontrak non paramedis.
ii. Rok paling sedikit 10 cm di bawah lutut, dan panjang bagi yang
berhijab, sepatu warna hitam
iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card
9
2) Hari Rabu :
ii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dam ID Card
a) Batik yang sudah disepakati bersama (pakaian batik adalah berupa kemeja
lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif batik dengan bawahan celana
panjang bagi pria dan bahan kain minal 10 cm dari lutut bagi wanita
dengan warna yang sesuai dan tidak berbahan jeans / semi jeans).
4) Hari Sabtu :
a) Memakai baju olah raga, setelah selesai olah raga mengganti baju
memakai Batik / bebas / yang sudah disepakati bersama (pakaian batik /
bebas adalah berupa kemeja lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif
batik / bebas dengan bawahan celana panjang bagi pria dan bahan kain
minal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan warna yang sesuai dan tidak
berbahan jeans / semi jeans).
3. Aturan Cuti
a. PNS
Cuti Sakit : Pegawai Negeri Sipil yang sakit selam 1 (satu) atau 2
(dua) hari berhak atas cuti sakitnya, dengan ketentuan
bahwa ia harus memberitahukan kepada atasannya,
Pegawai Negeri Sipil yang sakit 2 (dua) hari sampai
dengan 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit,
dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan harus mengajukan permintaan secara
tertulis kepada pejabat yang berwenang memberikan
cuti dengan melamirkansurat keterangan dokter,
lamanya 1 ½ (satu setengah) bulan.
Cuti diluar
11
b. Tenaga Kontrak
Menikah : 3 hari
12
1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanan ( hari,tanggal,jam dan
tempat )
2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan lokakarya mini bulanan
dan memasang undangan dipapan info undangan
3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku notulen
lokakarya mini bulanan
4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan lokakarya mini
bulanan
5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan kepada
penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksaanaan kegiatan
6. kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab sehubungan
dengan pengarahan yang diberikan
7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan yang diberikan
oleh Kepala Puskesmas di buku notulen lokakarya mini bulanan
Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menilai dan
mengevaluasi kinerja pegawai dalam melaksanakan tugas serta tanggung jawab
yang diberikan oleh pimpinan mengunakan penilaian prestasi kerja untuk tenaga
PNS dan penilaian DP3 untuk tenaga Non PNS
Sasaran Kerja Pegawai adalah sasaran pegawai yang ada dalam salah satu unsur
didalam penilaian prestasi kerja PNS yang diatur dalam PP No 46 Tahun 2011.
13
6. Bagian tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian kepeawaian
untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan kepada pegawai yang
bersangkutan
B. Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS /DP3
1. Kepala puskesmas menilai DP3 Pegawai Non PNS yang meliputi;
a. Kesetiaan adalah ketaatan dan pengabdian
b. Prestasi Kerja adalah hasil kerja yang diapai oleh seorang pegawai dalam
melaksanakan tugasnya.
c. Tanggung jawab adalah kesanggupan seorang pegawai dalam
menyelesaikan pekerjaan
d. Ketaatan adalah Kesanggupa seorang pegawai untuk mentaati segala
peraturna yang diberikan oleh pimpinan
e. Kejujuran adalah ketulusan hati seorang pegawai dalam melaksakan tugas
dan kemampuan untuk tidak menyalahkan gunakan wewenang
2. Kepala tata usaha mengisi nilai yang telah dinilai oleh kepala puskesmas dan
memintakan persetujuan Kepala Puskesmas
3. DP3 diserahkan ke pegawai yang bersangkutan dan ke Dinas Kesehatan serta
arsip puskesmas
Orientasi Pegawai Baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk memberikan
pengarahan dan pengenalan pegawai baru tentang informasi dasar berkenaan
dengan tata tertib dan kegiatan layanan di Puskesmas.
Kegiatan orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 2 minggu atau 14 hari kerja.
14
2. Petugas membuat daftar jenis kompetensi ijazah dan kompetensi pelatihan
setiap pegawai, sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
3. Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan yang telah dimiliki
oleh pegawai Puskesmas Dupak.
Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yamg dilakukan untuk sharing
informasi hasil pelatihan kepada staff Puskesmas guna meningkatkan kompetensi
pegawai.
15
19) Hak dan kewajiban penyedia layanan / petugas
a) Hak :
b) Kewajiban :
a) Hak :
b) Kewajiban :
16
1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM).
2) Membawa kartu berobat bagi pasien umum dan pasien khusus membawa
kartu peserta BPJS / KIS / Jamkesmas / Jamkesda / SKM.
a) Hak
b) Kewajiban
17
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan :
B. Ruang Lingkup :
19
pembuluh darah dan kesadaran, pernafasan serta jalan
nafas
Melakukan resusitasi dan stabilisasi sementara sebelum
pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan
Melakukan ECG pada pasien
Melakukan nebulizer
Melakukan P3K dan TGC (Tim Gerak Cepat)
Melakukan bedah minor
Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat awam
umum
5. Poli Gizi Konsultasi gizi
Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat awam
umum
Menfasilitasi dan motivasi ASI Eksklusif
Pemberian vitamin A pada bayi, balita dan bufas
Perawatan gizi buruk yang ditemukan dengan rawat inap
(TFC)
Perawatan bumil KEK
Pencatatan monev gizi buruk
Layanan rawat inap
Penyuluhan kelompok di ruang tunggu
6. Rawat Inap Pertolongan persalinan 24 jam
Persalinan Pelayanan asuhan kebidanan bufas normal
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat dengan
ibunya (rawat gabung)
Visite oleh dokter PJ KIA
Pelayanan ibu menyusui/KIE ASI eksklusif
Asuhan BBLR untuk stabilisasi dan perbaikan suhu
Perawatan bayi dalam incubator
Melakukan rujukan 24 jam ke rumah sakit rujukan untuk
kasus yang tidak bisa ditangani dengan didahului
stabilisasi
7. Rawat Inap Perawat jaga siap 24 jam
Umum Melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian,diagnose,rencana, rincian dan tindakan
keperawatan, evaluasi dan rencana kepulangan pasien)
Melakukan visite bersama dokter
Melakukan advise dokter
8. Unit Farmasi Pelayanan farmasi :
a) Pengkajian dan pelayanan resep
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite terkait penggunaan obat di UGD dan rawat
inap
Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, diatribusi dan
penyerahan perbekalan farmasi
Penyiapan, pencampuran, penyampaian obat,
pemantauan obat dalam dosis, indikasi efek samping.
9. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang bermutu
Rujukan specimen secara horizontal dan vertical
K3 laboratorium untuk menghindari resiko terhadap
petugas
Kegiatan pemantapan mutu eksternal dan internal
Pencacatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
20
Interpretasi hasil laboratorium
C. Tujuan :
22
b. Megkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
e. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskemas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
23
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran
Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 12);
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas
dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya
Tahun 2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012
Nomor 27);
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 005/ 4684/
436.6.3/ 2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2016;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
melaksanakan kegiatan.
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas
BAB II
A. Persyaratan umum:
25
c. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
1. Persyaratan Dokumen
a. Manual Mutu
b. Sasaran Kinerja/mutu
d. Dokumen Pendukung
e. Dokumen Eksternal
2. Pedoman Mutu
d. Manual mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian /
perbaikan.
B. Pengendalian Dokumen
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
1) Surat Penetapan : SP
2) Pedoman atau panduan
3) Kerangka Acuan Kerja : KAK
4) Standar Operasional Prosedur : SOP
5) Rekaman
6) Dokumen Eksternal
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberi nomer pada setiap dokumen yang
sudah didaftarkan
Urutan penomoran meliputi: (1) Kode Kesehatan, (2) Pokja, (3) Bab, (4) Jenis
Dokumen, (5) No.Urut dokumen, (6) Bulan Terbit, (7) Kode Dinas Kesehatan
Kota Surabaya, (8) Nomor Urut Puskesmas, dan (9) Tahun Pembuatan Dokumen
Contoh: 440/ A.I.SOP.001.01/ 436.6.3.25/ 2016
1) 440 : Kode Kesehatan, berdasarkan tata naskah
2) Kode pokja
A : Pokja 1
B : Pokja 2
C : Pokja 3
3) I : BAB
4) SOP : Jenis dokumen
5) 001 : Nomer Urut
6) 01 : Bulan Terbit
7) 436.6.3.25 : Nomor Urut puskesmas berdasarkan Keputusan Walikota
Surabaya
8) 2016 : Tahun
5. Pengesahan Dokumen
a. Penanggung jawab menyerahkan dokumen yang sudah diberi nomer dokumen ke
Sekretaris Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris TIM Manajemen Mutu menyerahkan dokumen ke Kepala Puskesmas
c. Kepala Puskesmas mengesahkan okumen
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberikan stempel pada dokumen asli
“PUSKESMAS DUPAK” warba ungu dan stempel “ASLI” warna merah
27
6. Pendistribusian Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memfotocopy dokumen yang sudah disahkan
oleh Kepala Puskesmas
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu member stempel “ TERKENDALI” warna
merah pada dokumen yang difotocopy
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyiapkan buku ekspedisi
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di Sekretariat
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen fotocopy yang
terkendali ke Penanggungjawab
7. Penyimpanan dokumen :
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di sektretariat
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpanan dokumen dengan masa
penyimpanan 5 tahun
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dan penataan dokumen
dengan tata cara :
1) Dokumen diurutkan berdasarkan Pokja
2) Dokumen diurutkan berdasarkan jenis dokumen
3) Pemberian label atau judul di setiap tempat penyimpan dokumen (odner/
box file/ map)
8. Pemusnahan Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan pengecekkan dokumen yang telah
melewati batas waktu penyimpanan atau dokumen yang sudah tidak berlaku;
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen yang akan
dimusnahkan di form pemusnahan dokumen;
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat surat pemberitahuan pemusnahan
dokumen ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menunggu umpan balik persetujuan
pemusnahan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
e. Apabila Dinas Kesehatan Kota Surabaya tidak menyetujui pemusnahan rekaman,
maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan kembali dokumen dalam
jangka waktu 1 tahun;
f. Apabila Dinas Kesehatan kota Surabaya menyetujui pemusnahan dokumen, maka
Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat persiapan untuk pemusnahan;
g. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat form berita acara pemusnahan
dokumen setelah;
h. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memusnahkan rekaman
1) System Penomoran :
a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Surabaya
(Tata Naskah);
28
b) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan system pengkodean yang telah
ditentukan;
Contoh :
d. Pengesahan Dokumen;
e. Penerbitan Dokumen;
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
BAB III
A. Komitmen manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan system manajemen mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan. Kepala Puskesmas
mewajibkan semua koordinator unit/poli untuk :
30
d. Melakukan evaluasi utnuk melihat efektifitas system manajemen mutu.
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu;
1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan/masyarakat.
2. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas
31
“Pelayanan profesional di Puskesmas Dupak Surabaya untuk kepuasan
pelanggan”.
1. Sasaran kinerja/mutu
32
Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi.
b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh atasan karyawan yang
bersangkutan dibantu oleh unit kepegawaian.
c) Dokumen uraian tugas diberikan kepada petugas yang bersangkutan dan arsipnya
disimpan dalam file kepegawaian personal dan diletakkan diruang Tata Usaha
(TU).
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya dikaji secara berkala dan
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.
e) Dokumen berupa hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas, berupa SKP dan DP3
diberikan kepada petugas yang bersangkutan kemudian disimpan pada file
kepegawaian personal dan diletakkan di ruang Tata Usaha.
f) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada pada struktur
organisasi masing-masing unit.
a. Kepala Puskesmas
33
f. Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;
Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
c. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
d. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
e. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.
c. Sub bagian Tata Usaha
34
g. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
Wewenang
Tanggung Jawab
35
c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
d. Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
Tugas Tambahan
Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
umum
Tugas
manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
b) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
manajemen
36
d) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
e) Tugas Tambahan
Wewenang
Tugas
akreditasi.
Wewenang :
a. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan
mutu dan dipastikan terdokumentasi.
b. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
masing unit.
37
d. Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
dipastikan terdokumentasi.
agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
Tanggung Jawab :
Tugas :
terdokumentasi.
Seorang karyawan Puskesmas yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem manajemen
mutu.
38
3. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem.
10. Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya system komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekannkan hal sebagai berikut :
39
9. Bentuk komunikasi internal antara lain adalah mini lokakarya bulanan,
komunikasi internal poli/unit, kelompok kerja, dan rapat koordinasi situasional.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
40
c) Kinerja proses
BAB V
b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator poli/unit baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP dan disampaikan kepada koordinator
Administrasi dan kepala puskesmas.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan harus dipastikan dipenuhi.
C. Infrastruktur / Prasarana
D. Lingkungan Kerja
42
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
c. Perencanaan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas, yang meliputi visi,
misi, motto dan tata nilai;
43
d. Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada
tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana,
pada tingkat ke dua dikendalikan dari penanggung jawab UKM, pada tingkat
ketiga oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses
dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu;
e. Semua dokumen disiapkan oelh penanggung jawab UKM, dikoreksi oleh tim
kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan untuk
digunakan oleh pelaksana;
44
c. Komunikasi dengan Sasaran
c) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran fungsi
terlibat harus jelas.
3. Pembelian
dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
dan spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas harus dibuat secara jelas
5. Penyelenggaraan UKM
46
2) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diharapkan;
1) Hak sasaran adalah hak yang dimiliki oleh masyarakat yang harus
dipenuhi Puskesmas terkait kegiatan yang dilakukan Puskesmas di
wilayah kerjanya;
47
1) Barang milik pelanggan atau sasaran UKM adalah kegiatan upaya yang
dilakukan untuk masyarakat;
3) Barang milik sasaran upaya harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan;
4) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan;
a) Setiap kegiatan harus jelas dalam hal tujuan, jadwal, sasaran lokasi
maupun kriteria SDM;
3) melakukan wawancara;
48
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
dan PKP.
dengan tujuan.
1) Kepuasan Sasaran
2) Audit Internal
49
b) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dengan mendapat pelatihan sebelum melakukan audit;
50
2) Kegiatan tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan;
d. Analisis Data
5) Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan dan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas;
e. Peningkatan Berkelanjutan
51
kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan masyarakat,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
ditemukan;
lagi;
g. Tindakan Preventif
potensial;
peristiwa ketidaksesuaian;
52
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)
1) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan dengan memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan.
Untuk pelayanan baru diawali dari permintaan kebutuhan pelanggan atau
dari Dinas Kesehatan yang setelah terwujud ternyata merupakan layanan
yang dibutuhkan pelanggan berdasarkan hasil survey identifikasi kebutuhan
masyarakat;
secara efektif ;
dicapai;
4) Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari pendaftaran, kemudian
menuju ke pelayanan yang diinginkan.
b) Komunikasi Pelanggan
54
4) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran
fungsi terlibat harus jelas.
1) Proses pembelian
dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari JKN sebelum
55
4) Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan rencana dalam
dokumen kontrak dan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku;
a) Hak pasien adalah hak yang dimiliki oleh pasien yang harus
dipenuhi Puskesmas terkait layanan rawat jalan atau rawat inap yang
dilakukan Puskesmas;
d) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien;
dianalisa;
kembali;
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan;
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang
59
1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
hasil);
keputusan;
1) Umum
a) Kepuasan Pelanggan;
60
2) Pemantauan dimaksudkan untuk meniali dan mengukur
kinerja system manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah terpenuhi;
b) Audit Internal
11) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
ke wakil manajemen dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas.
61
c) Pemantauan, pengukuran proses kinerja dan hasil layanan
5) Peningkatan Berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
yang ditemukan;
63
6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
7) Tindakan Pencegahan
potensial;
peristiwa ketidaksesuaian;
64
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
Bagi kami, apabila Puskesmas Dupak lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
65