DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jr. Pasar Palembayan, Nagari Ampek Koto, Kecamatan Palembayan
Kode pos 26164 HP 081266276850
Email : puskesmaspalembayan@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. /SK-HC/PLBY/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

NRPTT :

Pangkat / Golongan :

Jabatan                        :

Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kepada :

NO N  A  M  A N  I  P Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1. Untuk Menjalankan tugas selama petugas tidak berada ditempat kerja (Puskesmas) atau
diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Palembayan.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
Medis Dasar yang telah ditentukan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Palembayan

Palembayan,                          2019
Kepala Puskesmas Guguk Panjang  
    

drg. Susi Osmond

Pelimpahan Yang memberikan

( ) ( )

Tembusan:

1. Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi

2. PPNI Kota Bukittinggi
3. IDI Kota Bukittinggi
4. Yang bersangkutan
5. Arsip