OLEH :
Jajang Ahmad S
NPM. 214120043
A. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas Klien : Ny. K
2) Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung / 2-8-1940
3) Usia : 59 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Alamat : Jl. Gajah III/4 Suaka RT. 02/012, Leuwigajah,
Cimahi Selatan
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTA
8) Status Menikah : Menikah
9) No. RM : 00610297
10) Diagnosa Medis : CKD
11) Tgl. Masuk RS : 10-01-2021
12) Tgl. Pengkajian : 10-01-2021
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hati hilang timbul saat beraktifitas,
memberat saat menarik napas dan berkurang saat tidur terlentang, nyeri
dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 4 (1-10), nyeri dirasakan 2 hari
SMRS.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu terdapat bengkak besar, sudah 15
tahun menderita DM, memiliki riwayat hipertensi terkontrol, bronchitis,
vertigo, dan PGK
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang memiliki penyakit DM
c. Pemeriksaan fisik
1) KU : tampak lemah
2) Kesadaran : CM, GCS 15
3) BB : 63 kg
4) TB : 150 cm
5) TTV
a) TD: 150/80 mmHg
b) HR: 88 x/menit,
c) RR: 26 x/menit
d) S: 36,4 °C
6) Rambut dan kepala
Tampak bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
7) Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, penglihatan menurun
8) Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan
9) Telinga
Tampak bersih, tidak ada sekret
10) Mulut
Lidah bersih, tonsil tidak ada kelainan, pharing tidak ada kelainan
11) Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi
12) Thorax
Bentuk dada simetris, payudara tidak ada kelainan, pola pernapasan tidak
teratur, dispnea RR 26x/ menit saat di palpasi tidak ada kelainan, perkusi
menimbulkan bunyi sonor, saat di auskultasi tidak ada bunyi napas
tambahan
13) Abdomen
Terdapat nyeri ulu hati saat di palpasi skala 4 (0-10), hepar tidak teraba,
BU 12x/ menit
14) Ekstremitas
Bentuk simetris, terdapat edema pada kaki, kekuatan otot 5/5
d. Aktifitas Sehari – hari
Minum
Jenis minum Air putih Air putih
Frekuensi 800 cc 800 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi Normal Normal
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Cokelat Cokelat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam 2 jam 3 jam
Keluhan 5 jam 4 jam
Tidak ada Mudah terbangun
4 Personal hygiene
Mandi 2x/ hari 1x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 1x/ hari
Keramas 3x/ hari Belum keramas
Mengganti pakaian 2x/ hari 1x/ hari
Keluhan Tidak ada Harus dibantu
5 Pola aktifitas (ADL) Mandiri Dibantu sebagian
Keluhan Tidak ada Merasa lemas
e. Pemeriksaan laboratorium
Hitung Jenis
Diabetes
Fungsi Ginjal
Uranilasi
f. Obat-obatan
Kg
HR : 26x/ menit Retensi Na dan H2O
Hypervolemia
Hb : 8,5 g/dL
CES meningkat
Ht : 24, 9%
Edema
Hipervolemia
DS : CKD Nyeri Akut
Klien mengeluh ↓
nyeri Kadar kreatinin dan
Klien mengatakan ureum meningkat
tidak nafsu makan ↓
Klien mengatakan Mual dan muntah
sulit tidur ↓
Anoreksia
DO : ↓
Tampak meringis Nyeri ulu hati (nyeri
Bersikap protektif akut
(posisi
menghindari nyeri)
Sulit tidur
TD 150/ 80 mmHg
RR: 26x/ menit
b. Diagnosa keperawatan
1) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
dibuktikan dengan klien mengeluh sesak napas, mual, muntah, edema
perifer, BB pre HD: 66 kg, BB post HD: 63 kg, RR : 26x/ menit, Hb :
8,5 g/dl, Ht : 24,9%, ureum 121 mg/dl, kreatinin 6.0 mg/dl
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan klien mengeluh nyeri, klien mengatakan tidak nafsu makan,
klien mengatakan sulit tidur, tampak meringis, bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri), sulit tidur, TD 150/ 80 mmHg, RR: 26x/ menit
B. Perencanaan
No
Diagnosa (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
.
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
C. Implementasi dan Evaluasi
No Dx Keperawatan Wkt/Tgl Implementasi Evaluasi Jam TTD
1. Hipervolemia 12/ 01/ 21 Manajemen hipervolumia S: Jajang
Memeriksa tanda dan gejala Klien mengatakan sesak napas Ahmad
berhubungan dengan
13.00 hipervolemia (klien mengatakan Klien mengatakan bengkak di s
gangguan mekanisme bengkak pada kakinya (edema)) kaki sudah 2 hari
regulasi dibuktikan Mengidentifikasi penyebab Klien mengatakan mual
hipervolemia
dengan klien Memonitor intake output O:
mengeluh sesak Memonitor status hemodinamik Tampak edema
napas, mual, muntah, Memonitor tanda hemokonsentrasi Pitting edema 2 mm
kadar Ht (kadar Ht klien menurun) Balance cairan +827
edema perifer, BB pre Memonitor kecepatan infus TD: 150/ 80 mmHg
HD: 66 kg, BB post 15.00 Membatasi asupan cairan garam N : 88x/ menit
Menimbang BB RR: 26 x/ menit
HD: 63 kg, RR : 26x/
Natrium : 137 mmol/ L
menit, Hb : 8,5 g/dl, Ht: 24. 9%
Ht : 24,9%, ureum BB: 63 Kg
Infus NaCl 0.9% 20gtt/ menit
121 mg/dl, kreatinin
Warna urine kuning jernih, BJ
6.0 mg/dl Urine: 1.015
A:
Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia (edema)
Memonitor intake output
Memonitor kecepatan infus
Membatasi asupan cairan
garam
Menimbang BB
2. Nyeri akut 12/ 01/ 21 Manajemen nyeri S: Jajang
Mengidentifikasi skala nyeri Klien mengatakan nyeri berkurang ahmad
berhubungan dengan
12.30 R/ skala nyeri 4 (0-10) setelah melakukan teknik relaksasi s
agen pencedera Mengidentifikasi respon non napas dalam
fisiologis dibuktikan verbal
R/ klien tampak meringis
dengan klien O:
Mengidentifikasi faktor
Skala nyeri 3 (1-10)
mengeluh nyeri, klien memperberat dan memperingan
nyeri TD: 130/ 80
mengatakan tidak R/ klien mengatakan saat menarik N: 80
napas dan nyeri berkurang saat R: 24x/ menit
nafsu makan, klien S: 36, 5 C
tidur terlentang
mengatakan sulit Mengajarkan teknik relaksasi
A:
tidur, tampak napas dalam
Nyeri akut berhubungan dengan agen
R/ klien dapat mengikuti
meringis, bersikap pencedera fisiologis masalah belum
teratasi
protektif (posisi Pemberian analgesik
menghindari nyeri), Memberikan obat P:
Omeprazole 5 cc IV Intervensi dilanjutkan
sulit tidur, TD 150/ 80
Mengidentifikasi skala nyeri
mmHg, RR: 26x/ Mengidentifikasi respon non
menit, N: 88x/ menit verbal
Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
Kolaborasi pemberian obat