ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

X DI RUANG PICU

Oleh :

Jajang Ahmad S
214120043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020
Rumah sakit: Tanggal: Nilai: Tanggal: Nilai: Rata-rata:

Paraf CI + Paraf Dosen

Stampel

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 21 November 2020 No. Register :

Jam Pengkajian : 08:00 WIB Tgl. MRS : 20 November 2020
Ruang/Kelas : PICU

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : An. X
b. Umur : 7 tahun
c. Jenis Kelamin : Tidak terkaji
d. Agama : Tidak terkaji
e. Gol. Darah : Tidak terkaji
f. Alamat : Tidak terkaji
....................................................................................
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tidak terkaji
b. Umur : Tidak terkaji
c. Jenis Kelamin : Tidak terkaji
d. Agama : Tidak terkaji
e. Pendidikan : Tidak terkaji
f. Pekerjaan : Tidak terkaji
g. Hubungan dengan Klien : Tidak terkaji
h. Alamat : Tidak terkaji
....................................................................................

B. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Ibu klien mengatakan klien demam sejak 3 hari yang lalu demam dirasakan naik turun
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Ibu klien mengatakan klien demam
C. DIAGNOSIS MEDIS

DENGUE HEMORRAGIC FEVER (DHF)

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh demam, demam dirasakan naik turun. Klien tampak tidak sadarkan diri
dan tampak adanya perdarahan di gusi, hidung dan mulut.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak terkaji

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
dan Cairan
 Makan
- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
- Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Usaha Mengatasi Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Minum
- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
- Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Usaha Mengatasi Kesulitan

Pola Eliminasi
 BAK
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
 - Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
- Masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Cara Mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji
 BAB
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
- Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
- Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Cara Mengatasi
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah / Waktu Tidak terkaji Tidak terkaji
- Gangguan Tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
- Upaya Mengatasi Gangguan Tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
- Hal-hal yang Mempermudah Tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
- Hal-hal yang Mempermudah Bangun Tidak terkaji Tidak terkaji

Pola Kebersihan Diri

- Frekuensi Mandi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi Menciuci Rambut Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi Gosok Gigi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Keadaan Kuku Tidak terkaji Tidak terkaji
- Ganti Baju Tidak terkaji Tidak terkaji
Aktifitas Lain
- Aktivitas yang dilakukan klien untuk Tidak terkaji Tidak terkaji
mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Tidak terkaji
b. Gaya Komunikasi
Tidak terkaji
c. Pola Pertahanan
Tidak terkaji
d. Dampakdirawat di RumahSakit
Tidak terkaji
e. KondisiEmosi / PerasaaanKlien
Tidak terkaji

3. Riwayat Sosial
 Tidak terkaji
4. Riwayat Spiritual
Tidak terkaji
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Coma E: 1 V: 1 M: 1
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 80/65 mmHg
- Denyut Nadi : 123 x/menit
- Respirasi : 30 x/menit
- Temperature : 39,00C
- BB : Tidak terkaji
- TB : Tidak terkaji
3. Pemeriksaan Wajah
a. Hidung

Terdapat perdarahan

b. Mulut
Terdapat perdarahan pada mulut dan gusi

4. Pemeriksaan Thoraks/Dada

Inspeksi : RR: 30 x/menit

Palpasi : Tidak terkaji

Perkusi : Tidak terkaji

Auskultasi : Suara jantung irreguler

5. Pemeriksaan Abdomen

Tidak terkaji

6. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal

Tidak terkaji

7. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

 Tidak terkaji

8. Pemeriksaan Ekstremitas /Muskuloskeletal

Ekstremitas Atas :
- Inspeksi :
Terdapat ptekie pada lengan klien
- Palpasi:
Tidak terkaji

Ekstremitas bawah :

- Inspeksi:
Tidak terkaji
- Palpasi:
Tidak terkaji

9. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ Penghidu/ Tenggorokan

Klien tidak sadarkan diri

10. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Klien tidak sadarkan diri

11. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Tingkat Kesadaran GCS
E :1
V :1
M :1

12. Pemeriksaan Kulit / Integumen

a. Integument/ Kulit

Terdapat ptekie pada lengan klien

b. Pemeriksaan Rambut

Tidak terkaji

c. Pemeriksaan Kuku
 CRT >2 Detik

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8,6/dL 11,5
20
Leukosit 3.000/uL 4.500-18.000
novembe
Trombosit 25.000/ mm3 150.000-450.000
r 2020

b. Pemeriksaan EKG
Tidak ada
G. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Obat-obatan

Cara Manfaat
No Nama Obat Dosis Pemberia
n
1 Paracetamol 3x200mg Untuk menurunkan panas

2. Cairan

Cara
No Nama Cairan Dosis
Pemberian

1 Ringer Lakat Loading IV

H. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1 DS : Virus dengue Hipertermia
- Ibu klien mengatakan
klien sudah demam 3 Reaksi antibody
hari yang lalu
Proses inflamasi
DO :
- Klien tampak tidak Merangsang hipotalamus
sadarkan diri
- Suhu: 390C Peningkatan suhu tubuh
- Nadi: 123 x/menit
Hipertermia
Infeksi virus dengue Hipovolemia
2 DS :
- Anti bodi mengurangi aktifitas
DO :
- Klien tampak tidak Pelepasan peptida
sadarkan diri
- TTV: Peningkatan permeabilitas
- TD: 80/65mmHg dinding pembuluh darah
- N: 123 x/menit
- RR: 30 x/menitt Kebocoran plasma
- T: 390C
- Perdarahan di gusi, Perdarahan ekstraseluler
mulut dan hidung
- CRT > 2 detik Hipovolemia
- Hemoglobin 8,6g/dL
3 DS: Peningkatan permeabilitas Syok Perdarahan
- membrane
DO:
- Klien tampak tidak Jumlah trombosit di vaskuler
sadarkan diri berkurang
- Perdarahan di gusi,
mulut dan hidung Trombositopenia
- TTV:
- TD: 80/65mmHg Adanya ptekie
- N: 123 x/menit
- RR: 30 x/menitt Syok Perdarahan
0
- T: 39 C
- Hasil trombosit
25.000/mm3
- Hasil Hb dalam rentang
normal (11,5g/dL)
- Terdapat ptekie di
lengan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan Suhu: 39oC,
Nadi 123 x/menit
b. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan TD:
80/65mmHg, N: 123 x/menit, RR: 30 x/menit, T: 390C
c. Resiko perdarahan dibuktikan dengan gangguan koagulasi
 3. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Observasi:
tindakan Hipertermia 1. Untuk mengetahui
DS :
keperawatan Observasi: penyebab terjadinya
- Ibu klien selama …x24 jam 1. Indikasi penyebab hipertermia
termoregulasi hipertermia 2. Untuk mengetahui
mengatakan
membaik dengan 2. Monitor suhu tubuh keadaan suhu tubuh
klien sudah kriteria hasil: 3. Monitor kadar 3. Untuk mengetahui
1. Takikardi elektrlit kadar elektrolit
demam 3 hari
menurun Terapeutik: Terapeutik:
yang lalu 2. Takipnea 1. Sediakan 1. Untuk memberikan
menurun lingkungan yang lingkungan yang
3. Suhu tubuh dingin nyaman untuk
DO : membaik 2. Berikan pakaian menyeimbangkan
4. Suhu kulit yang tipis suhu tubuh klien
- Klien tampak
membaik 3. Lakukan 2. Untuk cepat untuk
tidak sadarkan 5. Tekanan darah pendinginan menyerap keringat
membaik eksternal 3. Beri kompres hangat
diri
4. Berikan oksigen, atau lakukan tepid
- Suhu: 390C bila perlu sponge
Edukasi: 4. Untuk
- Nadi: 123
1. Anjurkan tirah menyeimbangkan
x/menit baring frekuensi
Kolaborasi: pernafasannya
- Hasil lab:
1. Kolaborasi Edukasi:
- Hemoglobin pemberian cairan 1. Untuk memberitahu
dan elektrolit agar klien bedrest
8,6g/dL
intravena, bila perlu Kolaborasi:
- Leukosit 1. Untuk memberikan
cairan dan elektrolit
3.000/uL
sesuai kebutuhan
- Trombosit klien
25.000/mm3
2 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Observasi:
tindakan Hipovolemia 1. Untuk mengetahui
DS :
keperawatan Observasi: frekuensi nadi
- selama …x24 jam 1. Identifikasi tanda dan meningkat, nadi
status cairan gejala hipovolemia teraba lemah, tekanan
DO :
membaik dengan 2. Monitor intake dan darah menurun, turgor
- Klien tampak kriteria hasil: output kulit menurun
1. Frekuensi nadi Terapeutik: 2. Untuk mengetahui
tidak sadarkan
membaik 1. Berikan posisi cairan tubuh klien
diri 2. Tekanan darah modified Terapeutik:
membaik Trendelenburg 1. Untuk memberikan
- TTV:
3. Tekanan nadi 2. Berikan asupan rasa nyaman kepada
- TD: membaik cairan oral klien
4. Kadar hb Edukasi: 2. Untuk mendapatkan
80/65mmHg
membaik 1. Anjurkan nutrisi
- N: 123 5. Suhu tubuh memperbanyak Edukasi :
membaik asupan cairan oral 1. Untuk membantu klien
x/menit
Kolaborasi: untuk tidak dehidrasi
- RR: 30 1. Kolaborasi Kolaborasi :
pemberian cairan IV 1. Untuk memenuhi
x/menitt
2. Kolaborasi kebutuhan klien
- T: 390C pemberian produk 2. Untuk meningkatkan
darah kembali kadar darah
- Perdarahan di
gusi, mulut dan
hidung
- CRT > 2 detik
- Hemoglobin
8,6g/dL
3 Resiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Observasi:
tindakan Perdarahan 1. Untuk mengetahui
DS:
keperawatan Observasi: penyebab terjadinya
- selama x24 jam 1. Monitor tanda dan perdarahan
tingkat perdarahan gejala perdarahan 2. Untuk mengetahui
DO:
menurun dengan 2. Monitor nilai kadar sel darah putih
- Klien tampak kriteria hasil : hemoglobin dalam tubuh
1. Hemoglobin 3. Monitor koagulasi 3. Untuk mengetahui
tidak sadarkan
membaik 4. Monitor tanda-tanda tekanan darah, denyut
diri 2. Tekanan darah vital ortostatik nadi, dan suhu tubuh
membaik Terapeutik: Terapeutik:
- Perdarahan di
3. Suhu tubuh 1. Pertahankan bed rest 1. Untuk tidak terjadinya
gusi, mulut dan membaik selama perdarahan perdarahat yang
Edukasi: hebat
hidung
1. Jelaskan tanda dan Edukasi:
- TTV: gejala perdarahan 1. Untuk memberitahu
2. Anjurkan terjadnya perdarahan
- TD:
meningkatkan 2. Untuk menghindari
80/65mmHg asupan cairan konstipasi
Kolaborasi: Kolaborasi:
- N: 123
1. Kolaborasi 1. Untuk memberikan
x/menit pemberian obat mencegah
pengontrol peradarahan
- T: 390C
perdarahan, bila 2. Untuk meningkatkan
- Hasil trombosit perlu kadar darah dalam
2. Kolaborasi tubuh klien
25.000/mm3
pemberian produk
- Hemoglobin darah, bila perlu
8,6g/dL
- Terdapat ptekie
di lengan