ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

X (51 TH)

DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG HCU

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Koordinator : M.Budi Santoso, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Dosen Pembimbing :Dedi Supriadi, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Oleh :

MOHAMAD DZAKI IBRAHIM

214120083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020
Rumah sakit: Tanggal: Nilai: Tanggal: Nilai: Rata-rata:

Paraf CI + Paraf Dosen

Stampel

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20 – 11 - 2020 No. Register :-

Jam Pengkajian : 08.00 Tgl. MRS : 19 – 11 - 2020
Ruang/Kelas : HCU

KASUS
Seorang laki-laki 51 tahun dirawat di ruang intensif dengan penurunan kesadaran, keluhan
dialami mendadak saat klien sedang jalan kaki di depan rumahnya dengan GCS 6 (E2 M3 V1)
saat ini pasien terpasang infus RL 30 GTT, terpasang NGT, hasil pengkajian TTV pasien TD
180/100 mmHg, Nadi : 121/menit, RR 25 x/menit suhu 38.1 C saat ini klien terpasang ETT no
7 dengan kedalaman 20 cm dan terpasang ventilator dengan mode SIMV-VC pasien
mempunyai riwayat DM dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Hasil ST Scan
menggambarkan terdapat perdarahan di area lobus temporo parietal kiri dengan jumlah +- 250
cc

Hasil laboratorium Na 146 K 3.2 Cl 109 GDS 465

Hasil AGD PH 7.24 PCO2 28 PO2 158.9 HCO3 12.6 BE -12.8 SO2 99%

Terapi medis Brainact 3x1 gr (IV), Atrovastatin 40 mg, Valisanbe 2x10 mg Manitol 20 4x
125 cc, omeprazole, insulin drip 4 unit/jam, neurosanbe 1x 3 ml

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 51 thn
 c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Tidak terkaji
e. Pendidikan : Tidak terkaji
f. Pekerjaan : Tidak terkaji
g. Gol. Darah : Tidak terkaji
h. Alamat : Tidak terkaji
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tidak terkaji
b. Umur : Tidak terkaji
c. Jenis Kelamin : Tidak terkaji
d. Agama : Tidak terkaji
e. Pendidikan : Tidak terkaji
f. Pekerjaan : Tidak terkaji
g. Hubungan dengan Klien : Tidak terkaji
h. Alamat : Tidak terkaji

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan penurunan kesadaran, keluhan dialami mendadak saat klien
jalan kaki di depan rumahnya, GCS 6, klien di rawat di ruangan intensif HCU

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Penurunan kesadaran

C. DIAGNOSIS MEDIS
STROKE HEMORAGIK

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengkajian klien mengalami penurunan kesdaran, keluhan dialami

mendadak saat klien sedang jalan kaki didepan rumah,

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Klien mempunyai riwayat Diabetes Melitus dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada penyakit keturunan atau sama dengan penyakit klien

Genogram :

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pemenuhan Kebutuhan

Nutrisi dan Cairan

 Makan

- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji

- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

- Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Kesulitan Tidak ada Tidak ada

- Usaha Mengatasi Tidak ada Tidak adaa

Kesulitan

 Minum

- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji

- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

- Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

 - Kesulitan Tidak ada Tidak ada

- Usaha Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Kesulitan
Pola Eliminasi

 BAK

- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

- Warna Tidak terkaji Tidak terkaji

- Bau Tidak terkaji Tidak terkaji

- Masalah Tidak ada Tidak ada

- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada

 BAB

- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

- Warna Tidak terkaji Tidak terkaji

- Bau Tidak terkaji Tidak terkaji

- Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji

- Masalah Tidak ada Tidak ada

- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah / Waktu Tidak terkaji Tidak terkaji

- Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

- Upaya Mengatasi Gangguan Tidak ada Tidak ada

Tidur

- Hal-hal yang Mempermudah Tidak terkaji Tidak terkaji

 Tidur

- Hal-hal yang Mempermudah Tidak ada Tidak ada

Bangun
Pola Kebersihan Diri

- Frekuensi Mandi Tidak terkaji Tidak terkaji

- Frekuensi Menciuci Rambut Tidak terkaji Tidak terkaji

- Frekuensi Gosok Gigi Tidak terkaji Tidak terkaji

- Keadaan Kuku Tidak terkaji Tidak terkaji

Aktifitas Lain

- Aktivitas yang dilakukan klien Tidak terkaji Tidak terkaji

untuk mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Tidak terkaji
b. Gaya Komunikasi
Tidak terkaji
c. Pola Pertahanan
Tidak terkaii
d. Dampak dirawat di Rumah Sakit
Tidak terkaji
e. Kondisi Emosi / Perasaaan Klien
Tidak terkaji
3. Riwayat Sosial

Tidak terkaji

4. Riwayat Spiritual

Tidak terkaji
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien mengalami penurunan kesadaran
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Denyut Nadi : 121x/menit
- Respirasi : 25x/menit
- Temperature : 38,10C
- BB :- Kg
- TB :- Cm

3. Pemeriksaan Wajah
a. Hidung

Terpasang NGT
b. Mulut
Terpasang ETT
4. Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi
RR: 25x/menit , terpasang vetilator
5. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Tingkat Kesadaran GCS
E :2
V :3
M :1
GCS 6 = soporos coma
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 2/4/2020 Natrium 146 135-145 mEq/L
Kalsium 3.2 8,8-10,4 mg/dL
Clorida 109 98-108 mmol/L
GDS 465 110-199 mg/dl

AGD
PH 7,24 7,35-7,45
PaCO2 28 35-45 mmHg
PaO2 158,9 80-100 mmHg
HCO3 12,6 20-26 mEq/L
BE -12,8 -2,5 - +2,5
SPO2 99% 85-95 %

b. Pemeriksaan Radiologi

Hasil ST Scan terdapat perdarahan di area lobus temporo pariental kiri +- 250cc

G. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Obat-obatan

Cara kegunaan
No Nama Obat Dosis
Pemberian
1 Brainact 3x1 gr Intravena Untuk menangani kondisi
keruskan otak,cedera
kepala
2 Atrovastatin 40 mg Intravena Untuk menurunkan
kolesterol
3 Valisanbe 2x10 mg Intravena Untuk mengobati ganguan
kecemasan
4 Omeprazole 20 mg Intravena Untuk meringankan gejala
sakit maag
Untuk memenuhi kebutuhan
5 Insulin 4 unit/jam Subkutan insulin
Untuk mengobati
6 Neurosanbe 1x3 ml Intravena kekurangan vitamin B12
Untuk mengurangi tekanan
7 Mannitol 20 4x125 cc Intravena dalam kepala

2. Cairan
 kegunaan
No Nama Cairan Dosis Cara Pemberian

1.

H. Asuhan Keperawatan

I. Analisa Data

No Data menyimpang Etiologi masalah

1. Ds:- Obstruksi dispneu yang Gangguan pertukaran
Do: disebabkan oleh berbagai gas
- RR: 25x/menit etiologi
- Terpasang vetilator
- Hasil AGD :
pH : 7,24 Fungsi pernapasa terganggu
PaCO2 : 28 mmHg
HCO3 : 12,6 mEq/L
SPO2 : 99 % Perubahan volume sekuncup,
BE : -12,8 pre load dan after load serta
kontraktilitas
 Terganggu difungsi pertukaran
O2 dan CO2 di alveolus

Gangguan pertukaran gas

2. Ds:- Pecahnya pembuluh darah Penurunan kapasitas

Do: otak adaptif intrakanial
- RR: 25x/menit
- Terpasang vetilator
Darah masuk ke dalam
- Hasil AGD :
jaringan
pH : 7,24
PaCO2 : 28 mmHg
Penekanan pada jaringan
HCO3 : 12,6 mEq/L
otak
SPO2 : 99 %
BE : -12,8
Peningkatan tekanan
inttrakranial

Gangguan aliiran darah dan

oksigen ke otak

Penurunan kapasitas adaptif

intrakranial
 3 DS : Riwayat DM Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
-Pasien mempunyai riwayat DM
(hiperglikemia)
Sel-sel perifer gagal
DO : merespon hormon insulin
-GDS : 465
Resistensi insulin

Hiperglikemia

Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
4. Ds:- Trombus, emboliserebral Risiko perfusi
Do: serebral tidak efektif
- Klien mengalami penurunan
kesadaran Alira darah di dalam pembuluh
- TD: 180/100 mmHg darah tak terganggu
- N : 121x/menit
- RR: 25X/menit
- Suhu: 38,1oc Penurunan suplai oksigen ke
- Hasil lab otak
Natrium : 146 mEq/L
Kalsium : 3.2 mg/dL Penurunan kesadaran
Clorida :109 mmol/L
GDS : 465 mg/dL
GDS : 465 mg/dL
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
 J. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi – perfusi dibuktikan

dengan RR 25x/menit, dan terpasang ventilator
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
dibuktikan dengan klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E2M3V1, TD :
180/100 mmHg
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (hiperglikemia) berhubungan dengan resistensi
insulin dibuktikan dengan GDS: 456 mg/dL, memiliki riwayat DM
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi

K. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria

Intervensi (SIKI)
. keperawatan (SDKI) Hasil (SLKI)
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1) Monitor frekuensi, irama,
gas b.d ketidak
tindakan kedalaman dan upaya napas
seimbangan ventilasi
– perfusi dibuktikan keperawatan selama 2) Monitor pola napas
dengan RR 25x/menit,
….x24 jam 3) Monitor adanya sumbatan jalan
dan terpasang
ventilator diharapkan napas

Pertukaran gas 4) Auskultasi bunyi napas

membaik, 5) Monitor nilai AGD

dibuktikan dengan 6) Atur interval pemantauan respirasi

kriteria: sesuai kondisi pasien

 Tingkat kesadaran 7) Dokumentasikan hasil pemantauan

meningkat 8) Jelaskan tujuan dan prosedur

 Dipsnea menurun pemantauan

  Pola napas 9) Informasikan hasil pemantauan jika

membaik perlu

2. Setelah dilakukan 1) Identifikasi penyebab

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial tindakan peningkatan TIK

berhubungan dengan 2) Monitor tanda/gejala

keperawatan selama
edema serebral peningkatan TIK
….x24 jam
dibuktikan dengan 3) Monitor ICP (intra Cranial
klien mengalami diharapkan kapasitas Pressure)
penurunan kesadaran, 4) Monitor gelombang ICP
adaptif intrakanial
GCS E2M3V1, TD : 5) Monitor intake dan output cairan
meningkat,
180/100 mmHg 6) Berikan posisi semi fowler
dibuktikan dengan 7) Cegah terjadinya kejang
kriteria: 8) Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
 Tingkat kesadaran
diindikasikan.
meningkat
9) Monitor peningkatan TD
 Tekanan darah 10) Monitor tekanan perfusi serebral

membaik 11) Monitor efek stimulus lingkungan

terhadap TIK
 Tekanan nadi

membaik

 Pola napas

membaik
3. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia

glukosa darah intervensi

Tindakan
keperawatan selama
(hiperglikemia) Observasi
…..… maka
berhubungan dengan kestabilan kadar a. Monitor kadar glukosa darah
 resistensi insulin glukosa darah b. Monitor tanda dan gejala

dibuktikan dengan meningkat dengan hiperglikemia

kriteria hasil: c. Monitor intake dan output cairan
GDS: 456 mg/dL,
d. Monitor keton urine, kadar AGD,
 Kadar glukosa
memiliki riwayat DM, elektrolit, tekanan darah ortostatik,
dalam darah
AGD asidosis frekuensi nadi
membaik (5)
metabolik Terapeutik

Konsultasi dengan medis jika tanda

gejala hiperglikemia tetap ada atau

memburuk
4. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan 1) Monitor tanda dan gejala

tidak efektif tindakan peningkatan TIK ( mis. Tekanan

dibuktikan dengan keperawatan selama darah )

hipertensi ….x24 jam 2) Monitor status pernapasan

diharapkan perfusi 3) Minimalkan stimulus dengan

serebral meningkat, menyediakan lingkungan yang

dibuktikan dengan tenang

kriteria: 4) Atur ventilator agar PaCO2 optimal

 Tingkat kesadaran 5) Pertahankan suhu tubuh normal

meningkat

 Demam menurun

 Kesadaran

membaik

 Tekanan darah

sistolik membaik
Tekanan darah

diastolic membaik