ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K (59 TH) DENGAN CKD ON HD

DI RUANG CIREMAI RS DUSTIRA

OLEH :
RINA EVARIANI
NPM. 214120044

ROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL A. YANI CIMAHI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas Klien : Ny. K
2) Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung / 2-8-1940
3) Usia : 59 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Alamat : Jl. Gajah III/4 Suaka RT. 02/012, Leuwigajah,
Cimahi Selatan
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTA
8) Status Menikah : Menikah
9) No. RM : 00610297
10) Diagnosa Medis : CKD
11) Tgl. Masuk RS : 10-01-2021
12) Tgl. Pengkajian : 10-01-2021
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hati hilang timbul saat beraktifitas,
memberat saat menarik napas dan berkurang saat tidur terlentang, nyeri
dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 4 (1-10), nyeri dirasakan 2 hari
SMRS.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu terdapat bengkak besar, sudah 15
tahun menderita DM, memiliki riwayat hipertensi terkontrol, bronchitis,
vertigo, dan PGK
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang memiliki penyakit DM
c. Pemeriksaan fisik
1) KU : tampak lemah
2) Kesadaran : CM, GCS 15
3) BB : 63 kg
4) TB : 150 cm
5) TTV
a) TD: 150/80 mmHg
b) HR: 88 x/menit,
c) RR: 26 x/menit
d) S: 36,4 °C
6) Rambut dan kepala
Tampak bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
7) Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, penglihatan menurun
8) Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan
9) Telinga
Tampak bersih, tidak ada sekret
10) Mulut
Lidah bersih, tonsil tidak ada kelainan, pharing tidak ada kelainan
11) Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi
12) Thorax
Bentuk dada simetris, payudara tidak ada kelainan, pola pernapasan tidak
teratur, dispnea RR 26x/ menit saat di palpasi tidak ada kelainan, perkusi
menimbulkan bunyi sonor, saat di auskultasi tidak ada bunyi napas
tambahan
13) Abdomen
 Terdapat nyeri ulu hati saat di palpasi skala 4 (0-10), hepar tidak teraba,
BU 12x/ menit
14) Ekstremitas
Bentuk simetris, terdapat edema pada kaki, kekuatan otot 5/5
d. Aktifitas Sehari – hari

No Pola sehari-hari Sebelum sakit Setelah sakit

1 Pola nutrisi
Makan
Frekuensi 3x/ hari 3x/ hari
Jenis makanan Nasi, sayur Sesuai menu RS
Pantangan Mengurangi asupan Mengurangi asupan
garam dan gula garam dan gula

Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan

Minum
Jenis minum Air putih Air putih
Frekuensi 800 cc 800 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi Normal Normal
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Cokelat Cokelat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
 Malam 2 jam 3 jam
Keluhan 5 jam 4 jam
Tidak ada Mudah terbangun
4 Personal hygiene
Mandi 2x/ hari 1x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 1x/ hari
Keramas 3x/ hari Belum keramas
Mengganti pakaian 2x/ hari 1x/ hari
Keluhan Tidak ada Harus dibantu
5 Pola aktifitas (ADL) Mandiri Dibantu sebagian
Keluhan Tidak ada Merasa lemas

e. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Nilai Normal (Satuan) Hasil (Satuan)

11/01/21 Hematologi
Hemoglobin 11,0 – 16,0 8,5 g/dl

Eritrosit 4.0 – 5.5 2.9 juta/ul

Leukosit 4.0 – 10.0 9.7 10^3/uL

Hematokrit 36.0 – 48.0 24.9%

Trombosit 150 - 450 214 10^3/uL

MCV, MCH, MCHC

MCV 75.0 – 100.0 86,2 fL

MCH 25.0 – 32.0 29.4 Pq

MCHC 32.0 – 36.0 34.1 g/dL

RDW 10.0 – 16.0 12.3 %

Hitung Jenis

Basofil 0.0 – 1.0 0.1 %

 Eosinofil 1.0 – 4.0 2.2 %

Neutrofil segmen 50.0 – 80.0 76.3 %

Limfosit 25.0 – 50.0 12.5 %

Monosit 4.0 – 8.0 8.9 %

11/01/21
KIMIA KLINIK
Elektrolit

Natrium (Na) 136 - 145 137 mmol/L

Kalium 3.6 – 5.2 3.9 mmol/L

Klorida 98 - 106 106 mmol/L

Diabetes

GDS 156 mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 10 - 50 121 mg/dl

Creatinin 0.6 – 1.1 6.0 mg/dl

Uranilasi

Warna jenis Kuning jernih Kuning jernih

Berat jenis 1.005 – 1.030 1.015

PH 5.0 – 8.0 7.0

f. Obat-obatan

Nama obat Frekuensi dan dosis Cara pemberian

Furosemide 1x1 IV
Amlodipine 1x1 PO
FA 3x1 PO
Omeprazole 1x1 PO/IV
B complex 2x1 PO
Sucralfat 3x1 IV
Infus 20 gtt/menit IV
A. Diagnosa keperawatan
a. Analisa Data

Data Pathway Masalah Keperawatan

DS : CKD
1) Klien mengeluh ↓
nyeri Kadar kreatinin dan
2) Klien mengatakan ureum meningkat
tidak nafsu makan ↓
3) Klien mengatakan Mual dan muntah
sulit tidur ↓
Anoreksia
Nyeri akut
DO : ↓
1) Tampak meringis Nyeri ulu hati (nyeri
2) Bersikap protektif akut)
(posisi
menghindari nyeri)
3) Sulit tidur
4) TD 150/ 80 mmHg
5) RR: 26x/ menit
DS : Hipertensi Hypervolemia
- Klien mengeluh
sesak napas Arteriosklerosis

DO : Suplai darah ginjal

- Edema perifer turun
- BB Pre HD: 66
Kg GFR menurun
- BB Post HD: 63
Kg Retensi Na dan H2O
- HR : 26x/ menit
- Hb : 8,5 g/dL CES meningkat
 - Ht : 24, 9%
Tek. Kapiler naik

Vol. intersisial naik

Edema

Hipervolemia

b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan klien mengeluh nyeri, klien mengatakan tidak nafsu makan,
klien mengatakan sulit tidur, tampak meringis, bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri), sulit tidur, TD 150/ 80 mmHg, RR: 26x/ menit
2) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
dibuktikan dengan klien mengeluh sesak napas, mual, muntah, edema
perifer, BB pre HD: 66 kg, BB post HD: 63 kg, RR : 26x/ menit, Hb :
8,5 g/dl, Ht : 24,9%, ureum 121 mg/dl, kreatinin 6.0 mg/dl

B. Perencanaan
No
Diagnosa (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
.

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Dukungan Nyeri

berhubungan dengan keperawatan selama 8 Akut:
agen pencedera jam, maka diharapkan Manajemen
fisiologis dibuktikan tingkat nyeri menurun Nyeri
dengan klien dengan kriteria hasil: Observasi
mengeluh nyeri, klien 1) Keluhan nyeri 1) Identifikasi lokasi,
mengatakan tidak menurun karakteristik, durasi,
nafsu makan, klien 2) Nafsu makan frekuensi, kualitas,
mengatakan sulit membaik intensitas nyeri
tidur, tampak 3) Kesulitan tidur 2) Identifikasi skala nyeri
meringis, bersikap menurun 3) Identifikasi respons nyeri
protektif (posisi 4) Meringis menurun non verbal
menghindari nyeri), 5) Sikap protektif
sulit tidur, TD 150/ 80 menurun 4) Identifikasi faktor yang
mmHg, RR: 26x/ 6) Pola tidur membaik memperberat dan
menit, N: 88x/ menit 7) Tekanan darah memperingan nyeri
membaik 5) Identifikasi pengetahuan
8) Frekuensi napas dan keyakinan tentang
membaik nyeri
6) Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
7) Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1) Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan
tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
selama 3 x 24m aka
gangguan mekanisme - Periksa tanda gejala
keseimbangan cairan
regulasi dibuktikan hipervolemia
meningkat dengan kriteria
- Identifikasi penyebab
dengan klien hasil:
hipervolumia
mengeluh sesak - Haluaran urine - Monitor status
napas, mual, muntah, meningkat (5) hemodinamik
- Edema menurun (5) - Monitor intake output
edema perifer, BB pre
- Tekanan darah cairan
HD: 66 kg, BB post membaik (5) - Monitor tanda
HD: 63 kg, RR : 26x/ - Berat badan membaik hemokonsentrasi
(5) - Monitor tanda onkotik
menit, Hb : 8,5 g/dl,
plasma
Ht : 24,9%, ureum - Monitor kecepatan infus
121 mg/dl, kreatinin secara tepat
6.0 mg/dl - Monitor efek samping
diuretik
- Terapeutik
- Timbang berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Edukasi
- Anjurkan melapor jika
haluaran urine < 0,5
ml/Kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika
BB bertambah > 1kg
dalam sehati
C. Implementasi dan Evaluasi
No Dx Keperawatan Wkt/Tgl Implementasi Evaluasi Jam TTD
1. Nyeri akut 12/ 01/ 21 Rina
berhubungan dengan Evariani
agen pencedera 13.00 Manajemen nyeri S:
a. Mengidentifikasi skala nyeri a. Klien mengatakan nyeri
fisiologis dibuktikan
R/ skala nyeri 4 (0-10) berkurang setelah melakukan
dengan klien b. Mengidentifikasi respon non teknik relaksasi napas dalam
mengeluh nyeri, klien verbal
mengatakan tidak R/ klien tampak meringis O:
nafsu makan, klien c. Mengidentifikasi faktor a. Skala nyeri 3 (1-10)
mengatakan sulit memperberat dan memperingan b. TD: 130/ 80
tidur, tampak nyeri N: 80
R/ klien mengatakan saat menarik R: 24x/ menit
meringis, bersikap
15.00 napas dan nyeri berkurang saat S: 36, 5 C
protektif (posisi tidur terlentang
menghindari nyeri), d. Mengajarkan teknik relaksasi A:
sulit tidur, TD 150/ napas dalam Nyeri akut berhubungan dengan agen
80 mmHg, RR: 26x/ R/ klien dapat mengikuti pencedera fisiologis masalah belum
menit teratasi
Pemberian analgesik
Memberikan obat P:
a. Omeprazole 5 cc IV Intervensi dilanjutkan
a. Mengidentifikasi skala nyeri
b. Mengidentifikasi respon non
verbal
c. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
 d. Kolaborasi pemberian obat
2. Hipervolemia 12/ 01/ 21 Manajemen hipervolumia Rina
a. Memeriksa tanda dan gejala S: Evariani
berhubungan dengan
12.30 hipervolemia (klien mengatakan - Klien mengatakan sesak
gangguan mekanisme bengkak pada kakinya (edema)) napas
regulasi dibuktikan b. Mengidentifikasi penyebab - Klien mengatakan bengkak di
hipervolemia kaki sudah 2 hari
dengan klien c. Memonitor intake output - Klien mengatakan mual
mengeluh sesak d. Memonitor status hemodinamik
e. Memonitor tanda O:
napas, mual, muntah, hemokonsentrasi kadar Ht (kadar - Tampak edema
edema perifer, BB pre Ht klien menurun) - Pitting edema 2 mm
f. Memonitor kecepatan infus - Balance cairan +827
HD: 66 kg, BB post - TD: 150/ 80 mmHg
g. Membatasi asupan cairan garam
HD: 63 kg, RR : 26x/ h. Menimbang BB - N : 88x/ menit
- RR: 26 x/ menit
menit, Hb : 8,5 g/dl,
- Natrium : 137 mmol/ L
Ht : 24,9%, ureum - Ht: 24. 9%
121 mg/dl, kreatinin - BB: 63 Kg
- Infus NaCl 0.9% 20gtt/ menit
6.0 mg/dl - Warna urine kuning jernih, BJ
Urine: 1.015

A:
Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia (edema)
- Memonitor intake output
- Memonitor kecepatan infus
- Membatasi asupan cairan
garam
- Menimbang BB