SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk bergabung menjadi anggota (RAS) perjuangan yang berlokasi pada PT. Persada Era Agro
Kencana, dan bersedia membayar iuran masuk anggota sebesar Rp. 100.000 dan iuran bulanan sebesar
Rp. 20.000 -/ bulan. Apabila selama tiga bulan berturut-turut saya tidak membayar iuran anggota, maka
saya bersedia untuk mengundurkan diri dari keanggotaan (RAS) perjuangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.

Persada Era Agro Kencana,......................................2021

Pemohon,

(......................)

Hak dan Kewajiban Anggota :

A. Hak-hak Anggota
1. Mendapatkan perlindungan dan pengayoman hak ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

B. Kewajiban Anggota
1. Membayar iuran bulanan anggota sebesar Rp.20.000 -/ bulan
2. Mematuhi peraturan (RAS) perjuangan yang berlaku sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku
3. Mempertanggungjawabkan kegiatan organisasi anggota sesuai dengan anggaran dasar dan
anggaran rumah tangga

Mengetahui,

Sekretaris Ketua Umum

(...................) (.................)
 SERIKAT RAKYAT ADIL SEJAHTERA (RAS) PERJUANGAN
PT. PERSADA ERA AGRO KENCANA
Kantor pusat : Jln. Radio Dalam Raya No.87 A Gandaria Utara, Jakarta Selatan 12140
Telp. (021) 7231999 (Hunting), Fax (021) 7231819
Perwakilan : Jln. Banjau Ranju No. 7 (seberang kantor Telkom) Cempaka Kota Palangkaraya
Raya
Kebun : Desa Tewang, Kec. Mendawai, Kab. Katingan, Kalimantan Tengah

FORMULIR PENDAFTARAN
NO. ANGGOTA :............................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Dept/estate/divisi : ......................................................................................
Hak dan kewajiban : ......................................................................................

1. Berhak mendapatkan kartu anggota setiap periodenya

2. Berhak mendapatkan perlindungan dalam bidang ketenagakerjaan
3. Berhak memberi saran dan kritik demi kamajuan oeganisasi
4. Wajib membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 100.000
5. Wajib membayar uang iuran Rp.20.000.- setiap bulannya dan siap untuk dipotong gaji
dikantor untuk pembayarannya
6. Mematuhi semua aturan (RAS) perjuangan yang berlaku sesuai perundang-undangan yang
berlaku
7. Mematuhi anggaran dasar dan anggaran rumah tangga organisasi yang berlaku

PEMOHON

Sekretaris Ketua Umum

(...................) (.................)