YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS (PSPN)

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. DATA IDENTITAS
Tanggal masuk Puskesmas : 21 April 2016
Nama : An. I
TTL : 03 September 2015
Usia : 7 Bulan
Nama ayah/ibu : Tn. A/ Ny. B
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Simpang Pulai, RT. 07 Kota Jambi
Agama : Islam
Pendidikan Ayah : Diploma I
Pendidikan Ibu : SMA

II. KELUHAN UTAMA

Klien datang ke puskesmas Putri Ayu dengan keluhan bintak-bintik pada
kedua tangan dan bokong dan demam yang naik turun sejak 2 hari yang
lalu.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Ibu klien mengatakan An. I merupakan anak pertamanya, pada saat
hamil ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya di
Puskesmas Putri Ayu Setiap bulannya, Ibu Klien juga mengatakan
selama hamil melakukan USG di RSUD Raden Mattaher sebanyak 3
kali. Ibu klien juga mengatakan tidak ada keluhan pada saat kehamilan
An. I. Kehamilan An. I juga cukup bulan yaitu 41 Minggu.
 2. Intranatal
Ibu klien mengatakan An. I lahir di Puskesmas Putri ayu. An. I lahir
secara normal dan menangis spontan saat melahirkan, persalinan dibantu
oleh bidan, tidak ada kesulitan saat persalinan.

3. Postnatal
An. I lahir dengan BB : 3100 gr, PB : 50 cm, tidak ada gangguan atau
kelainan saat lahir, ibu An. I mengatakan An. I mendapatkan ASI
ekslusif selama 6 bulan + MP ASI Sejak An. I masuk ke usia 7 bulan.

IV. RIWAYAT MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil
Ibu klien mengatakan An. I tidak pernah memiliki riwayat penyakit
tertentu sejak lahir. Sejak lahir An. I hanya pernah menderita demam
biasa saja.

2. Pernah dirawat di Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan An. I tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

3. Obat-obat yang digunakan

Ibu An. I mengatakan tidak ada obat-obatan khusus yang dikonsumsi
oleh An. I kecuali obat-obatan dari dokter puskesmas pada saat An. I
berobat ke Puskesmas.

4. Tindakan
Ibu klien mengatakan An. I tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

5. Alergi
Ibu klien mengakan An. I tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-
obatan dan lain-lain.

6. Kecelakaan
 Ibu klien mengataka An. I tidak pernah mengalami kecelakaan

7. Imunisasi
Ibu An. I mengatakan An. I mendapatkan imunisasi anaknya lengkap.
Daftar imunisasi yang didapatkan seperti :

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1 Hepatitis 1x
2 BCG 1x
3 Polio 4x
4 DPT/HB 2x
5 Campak Belum
Sumber : Kartu Menuju Sehat An. I

V. KEADAAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Susp. Morbili (Campak)
2. Tindakan Operasional :-
3. Status nutrisi
Ibu klien mengatakan sejak sakit napsu makan klien menurun, sejak
sakit frekuensi menyusui An. I juga berkurang dari pada biasanya. Klien
hanya makan MP Asi Nasi Tim 2-3 kali dalam sehari namun sejak sakit
klien kurang dalam mengkonsumsi nasi tim. Klien juga tampak lemah
dan rewel terus.
4. Status cairan
Semenjak sakit, An. I masih mau mengkonsumsi ASI, An. I
dianjurkan untuk banyak minum air putih. Menurut keterangan dokter
An. I dianjurkan untuk banyak minum setiap harinya. Dalam pola
eliminasi, frekuensi BAB klien tidak menentu, konsistensi BAB
lembek, keluhan (-),frekuensi BAK dalam 24 jam adalah 4x (800cc),
warna urine kekuningan, keluhan (-)
5. Obat-obatan
Menurut keterangan dari Ibu An. I, anaknya hanya mengkonsumsi
obat-obatan (obat medis) yang didapatkan dari dokter yang ada di
 puskesmas karena pada saat An. I sakit ibu klien langsung membawa
klien untuk berobat di puskesmas.
6. Aktivitas
Sebelum sakit, sebagian besar aktivitas yang dilakukan oleh klien
hanya bermain bersama dengan orang tua atau neneknya yang tinggal
satu rumah dengan dirinya. Semenjak sakit, klien tampak lebih rewel.

7. Tindakan keperawatan
Ibu klien mengatakan jika anaknya sakit ia langsung membawa
anaknya untuk berobat di Bidan atau dokter yang ada dipuskesmas
untuk mendapatkan tindakan dari petugas kesehatan.

8. Hasil Rontgen
Tidak terlampir

9. Data Tambahan
Selama sakit, ibu klien mengatakan tidak melakukan tindakan
apapun selama dirumah. Ibu klien mengatakan langsung membawa
anaknya untuk berobat ke Puskesmas pada saat An. I sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Klien tampak sakit sedang, kesadaran klien composmentis (E4 M6 V5)
b. TB (65 cm) / BB (7 kg)
c. Lingkar kepala : 44 cm
d. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, keadaan rambut normal (tidak
rontok), kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, wajah simetris.

b. Mata/Penglihatan
 Ketajaman penglihatan baik, alis mata simetris, bulu mata hitam, dan
simetris, kelopak mata klien normal, pupil isokor, sclera jernih/putih,
konjungtiva anemis, refleks cahaya +/+
c. Hidung/Penciuman
Bentuk hidung simetris, warna stuktur dalam hidung merah muda. Fungsi
penghidu baik. Tidak ada perdarahan dan pembengkakan pada hidung, sinus
paranasalis normal.
d. Telinga/Pendengaran
Tidak terdapat lesi, serumen (-), fungsi pendengaran baik.
e. Mulut/Pengecapan
Mukosa bibir dan mulut tampak pucat, bentuk sismetris, gigi belum tumbuh,
keadaan gusi baik, fungsi mengunyah baik, fungsi mengecap baik.
f. Tengkuk
Keadaan tengkuk tampak normal, benjolan (-), nyeri (-), lesi (-), klien sudah
bisa mengangkat kepalanya.
g. Dada/Pernafasan
I : Pergerakan dada simetris dan tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, lesi (-)
P : Tidak terdapat benjolan, krevitasi tidak ada, tactile fremitus hantaran
suara normal atau seimbang antara dada kiri dan kanan.
P : Disaat perkusi sonor
A : Suara nafas vesikuler.
h. Kardiovaskuler
I : Tidak terlihat ictus cordis
P : Ictus cordis terdapat pada ICS 5 Midklavikula Kiri
P : Perkusi pekak
A: BJ 1 dan BJ 2 reguler, Bunyi jantung tambahan (-)
i. Abdomen
I : Tidak terdapat lesi, asites (-)
A : Bising usus normal (8x/menit)
P : Tidak ada nyeri tekan, Tidak terjadi pembengkakan hepar dan limfe.
P : Tympani
 j. Punggung
Keadaan punggung klien tampak normal, benjolan (-), nyeri (-), kelainan (-)
k. Bokong
Terdapat ruam kemerahan pada area bokong
l. Genitalia
Tidak Dikaji
m. Ekstremitas
Terdapat ruam kemerahan pada kedua ekstremitas atas, Edema (-)
deformitas (-), nyeri (-), tonus otot klien baik, kekuatan otot:
55555 55555
55555 55555

n. Integumen /Kulit
Warna kulit sawo matang, tugor kembali dalam <1 detik, kelembaban
kering, suhu kulit hangat, terdapat ruam kemerahan pada kedua tangan dan
bokonf, S: 38,5’C, CRT <3 detik.
o. Tanda-tanda Vital
TD : -
Nadi : 123x/menit
Suhu : 38,5oC
Pernapasan : 34x/menit

VII. RIWAYAT KELUARGA

Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti klien dan An. I merupakan anak pertama.

Genogram :
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

VIII. DATA PSIKOLOGIS

Ibu klien mengatakan anak tampak rewel pada saat demam timbul, namun
ibu klien tampak tenang dalam menghadapi sakit yang diderita An. I dengan
segera membawa An. I ke tempat pelayanan kesehatan atau Puskesmas.

IX. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pada saat dilakukan pemeriksaan neurologis, fungsi Nervus I s/d Nervus XII
An.I tampak normal.

X. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : anak
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik, sering bersosialisasi
 4. Pembawaa secara umum : Baik
5. Lingkungan rumah : Tampak kotor dan kurang
rapi

XI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang tidak disukai :-
2. Nafsu makan : Menurun
3. Alat makan yang dipakai : sendok dan mangkok bayi Minum
4. Pola makan/jam : 1-2 kali sehari

Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan yang dilakukan An. I

sebelum ia tidur.
1. Tidur siang : 1 Jam
2. Mandi : An. I selalu dimandikan oleh
ibunya
3. Aktivitas main : Klien biasanya hanya bermain
dengan ayah atau ibunya pada saat dirumah.
4. Eliminasi
Tidak ada gangguan, frekuensi BAB tidak menentu, diare (-),
konsistensi lembek, keluhan BAB (-). Pada BAK, frekuensi BAK 4x
dalam sehari (800cc), keluhan BAK (-).

XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan Bergaul
Berguling-guling sendiri tanpa bantuan dari orang tua.
2. Motorik halus
Memasukkan benda dari tangan ke mulut anak.
3. Kognitif dan bahasa
Berusaha mendapatkan benda yang diinginkan anak
4. Motorik kasar
Berguling-guling, belajar untuk merangkak.
ANALISA DATA
Nama Klien : An. I
Umur : 7 Bulan

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS: Proses infeksi Hipertermia
 Ibu klien mengatakan An. I penyakit
demam naik turun sudah
sejak ±2 hari yang lalu.
DO:
 Suhu: 38,5 °C
 Badan Teraba hangat
 Mukosa mulut dan bibir
tampak kering dan pucat
 Kulit tampak kemerahan
 Nadi: 123 x/menit
 RR: 35 x/menit
2. DS: Defisit Imunologi Kerusakan
 Ibu klien mengatakan Integritas Kulit
terdapat ruam kemerahan
pada kedua tangan dan
bokong
DO:
 Kulit tampak kemerahan
 Tampak terdapat ruam
kemerahan pada kedua
tangan dan bokong
 Ruam lama kelamaan
tampak kehitaman

3. DS: Intake yang tidak Resiko

 Ibu klien mengatakan napsu adekuat ketidakseimbangan
makan anaknya menurun nutrisi: Kurang
 sejak sakit dari kebutuhkan
 Ibu klien mengatakan tubuh
frekuensi menyusui An. I
berkurang sejak sakit
DO:
 Klien tampak lemah dan
pucat
 Konjungtiva anemis
 Turgor kulit tampak baik
 BB: 7 Kg
 PB: 65 cm
 LILA: 11 cm
 Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi
Hasil Rasional
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan proses Thermoregulasi 1. Untuk memantau suhu tubuh
inflamasi penyakit 1. Monitor suhu sesering mungkin pasien
Setelah dilakukan 2. Untuk mengetahui tanda tanda
tindakan keperawatan 2. Monitor warna dan suhu kulit hipotermi
selama………..pasien 3. Mengetahui status neurologis
menunjukkan : 3. Monitor penurunan tingkat klien bila ada kejang
Suhu tubuh dalam batas kesadaran 4. Mengetahui adanya infeksi
normal dengan kreiteria 4. Monitor WBC, Hb, dan Hct pada klien
hasil: 5. Mengetahui keseimbangan
❖ Suhu 36 – 37C 5. Monitor intake dan output cairan dan elektrolit pada klien
❖ Nadi dan RR dalam 6. Menurunkan demam
rentang normal 6. Berikan anti piretik: 7. Mencegah infeksi pada klien
❖ Tidak ada perubahan 7. Kelolaborasi Antibiotik 8. Untuk memenuhi kebutuhan
warna kulit dan tidak 8. Berikan cairan intravena cairan pada pasien
ada pusing, merasa 9. Kompres pada lipat paha dan
nyaman 9. Kompres pasien pada lipat paha dan axila merupakan tindakan yang
aksila efektif untuk melakukan
kompres karena terdapat
pembuluh darah yang besar.
10. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, 10. Untuk mengetahui jika
kelembaban membran mukosa) klien kekurangan cairan akibat
dari hipetermi yang dialami
pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi
Hasil Rasional
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan Defisit Tissue Integrity : Skin 1. Mengurangi gesekan pada
imunologi and Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan kulit
Wound Healing : primer pakaian yang longgar 2. Untuk mengurangi rasa nyeri
dan sekunder pada jaringan kulit yang luka
Setelah dilakukan 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Untuk mengurangi resiko
tindakan keperawatan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih infeksi pada jaringan kulit
selama….. kerusakan dan kering yang terluka
integritas kulit pasien 4. Mengidendifikasi tanda-tanda
teratasi dengan kriteria 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan infeksi
hasil: 5. Untuk menjaga kelembapan
❖ Integritas kulit yang 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada kulit
baik bisa pada derah yang tertekan 6. Untuk mengetahui status
dipertahankan 6. Monitor status nutrisi pasien nutrisi yang di komsumsi
(sensasi, elastisitas, pasien
temperatur, hidrasi, 7. Mengurangi terjadinya infeksi
pigmentasi) 7. Memandikan pasien dengan sabun dan mandi dengan air hangat
❖ Tidak ada luka/lesi dan air hangat dapat membunuh kuman.
pada kulit 8. Untuk meningkatkan
❖ Perfusi jaringan baik pengetahuan keluarga
❖ Menunjukkan 8. Ajarkan pada keluarga tentang luka bagaimana cara merawat luka
pemahaman dalam dan perawatan luka dengan tehnik antiseptic
proses perbaikan dirumah.
 kulit dan mencegah 9. Untuk mempercepat
terjadinya sedera kesembuhan luka pada pasien
berulang 9. Kolaburasi ahli gizi pemberian diet
❖ Mampu melindungi TKTP, vitamin 10. Untuk melindungi luka dari
kulit dan 10. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
mempertahankan tekanan pada luka
kelembaban kulit dan
perawatan alami
❖ Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
 Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi NOC NIC RASIONAL
Resiko NOC: 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Menentukan makanan yang
Ketidakseimbangan a. Nutritional status: tidak boleh dimakan pasien
nutrisi kurang dari Adequacy of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 2. Menentukan diet yang akan
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : menentukan jumlah kalori dan nutrisi diberikan
Berhubungan dengan intake food and Fluid Intake yang dibutuhkan pasien
yang tidak adekuat c. Weight Control 3. Yakinkan diet yang dimakan 3. Untuk memotivasi agar
Setelah dilakukan mengandung tinggi serat untuk memberikan makanan yang
tindakan keperawatan mencegah konstipasi tinggi serat .
selama….nutrisi kurang 4. Monitor adanya penurunan BB 4. Untuk mengetahui adanya
teratasi dengan indikator: penurunan berat badan
❖ Albumin serum 5. Monitor turgor kulit 5. Mengetahui status elastisitas
❖ Pre albumin serum pada kulit
❖ Hematokrit 6. Monitor kekeringan, rambut kusam, 6. Untuk mengetahui status nutrisi
❖ Hemoglobin total protein, Hb dan kadar Ht pada pasien
❖ Total iron binding 7. Monitor mual dan muntah 7. Mengobservasi status hidrasi
capacity dan metabolisme dalam tubuh
❖ Jumlah limfosit
8. Monitor pucat, kemerahan, dan 8. Merupakan tanda dan gejala
kekeringan jaringan konjungtiva yang biasanya di temukan pada
malnutrisi
9. Monitor intake nuntrisi 9. Mengetahui masukan baik
10. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
11. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
12. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
13. Kelolaborasi pemberan anti emetik
peroral maupun parenteral
10. Mendukung dalam proses
penyembuhan
11. Untuk menentukan suplemen
pendukung dalam pemenuhan
nutrisi
12. Meningkat kenyamanan
13. Untuk mengurangi rasa mual