TUGAS KEPERAWATAN DASAR

INFORMED CONSENT

DOSEN PEMBIMBING :

Furaida Khasanah, M.Kep.

DISUSUN OLEH :

Nanda Amalia Susilowati (P07125219014)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

SARJANA TERAPAN TERAPI GIGI

2020/2021
 INFORMED CONSENT
PENCABUTAN GIGI
No. Rekam Medis :……………………………………………….
Nama Pasien :……………………………………………….L/P
Tanggal lahir/umur :……………………………..Umur :……..
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
O
1 Diagnosis (WD & DD) Periodontitis/gigi normal
2 Dasar Diagnosis Observasi klinis dan foto rontgen
3 Tindakan Kedokteran Pencabutan gigi
4 Indikasi Tindakan Gigi tidak memungkinkan untuk
dipertahankan
Gigi perlu dicabut untuk
menyediakan tempat perawatan
orthodonsia
5 Tata Cara Pembuatan flap jika diperlukan
Pengurangan tulang jika diperlukan
Separasi gigi jika diperlukan
Penambalan gigi
6 Tujuan Mengeluarkan gigi dengan trauma
minimal
7 Risiko Ketidaknyamanan dan
pembengkakan setelah operasi yang
memerlukan istirahat beberapa hari
untuk pemulihan
Keterbatasan membuka mulut untuk
beberapa hari/minggu
Pendarahan dalam jangka waktu
lama
Rasa pusing dan mual (biasanya
berhubungan dengan pengobatan
untuk pengurangan rasa sakit)
 Infeksi setelah operasi yang
memerlukan perawatan yang lebih
lanjut
Keputusan untuk meninggalkan
sebagian kecil akar gigi di tulang
rahang jika pengambilannya
memerlukan pembedahan yang
terlalu besar
Kerusakan pada gigi, tambalan, atau
restorasi crown pada gigi sekitar
Tertariknya sudut mulut yang
mungkin menyebabkan luka atau
lecet
Terbukanya sinus ( sinus maxillary)
yang mungkin memerlukan
pembedahan tambahan
Rasa pusing/lemas dalam jangka
waktu lama
Kerusakan pada saraf di sekitar gigi
yang menyebabkan rasa kebas atau
kesemutan pada bibir, dagu. gusi,
pipi, gigi, dan lidah pada daerah
yang dioperasi. Perasaan ini
mungkin bertahan lama
8 Komplikasi Infeksi pada luka bekas operasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal Tanda Tangan
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya telah beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama__________________,umur______tahun,
Laki – laki/perempuan,
alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan: PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan
TINDAKAN______________________________Terhadap
saya/_____________________saya, bernama_________________________,
umur______tahun, laki – laki/perempuan,
alamat,__________________________________________________________________
saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti ,maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
__________________,tanggal___________________,pukul___________
Yang menyatakan Saksi Pertama perawat Saksi Kedua keluarga

(__________________) (_______________) (________________)

INFORMED CONSENT
PEMBEDAHAN MINOR
No. Rekam Medis :……………………………………………….
Nama Pasien :……………………………………………….L/P
Tanggal lahir/umur :……………………………..Umur :……..
Dokter Pelaksana Tindakan
PemberiInformasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
O
1 Diagnosisi (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
 4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal Tanda Tangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya telah beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama__________________,umur______tahun,
Laki – laki/perempuan,
alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan: PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan
TINDAKAN______________________________Terhadap
saya/_____________________saya, bernama_________________________,
umur______tahun, laki – laki/perempuan,
alamat,__________________________________________________________________
saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti ,maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
__________________,tanggal___________________,pukul___________
Yang menyatakan Saksi Saksi Pertama perawat Saksi Kedua keluarga

(__________________) (_______________) (________________)

 INFORMED CONSENT
PENCABUTAN GIGI
No. Rekam Medis :……………………………………………….
Nama Pasien :……………………………………………….L/P
Tanggal lahir/umur :……………………………..Umur :……..
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
O
1 Diagnosisi (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal Tanda Tangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya telah beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama__________________,umur______tahun,
Laki – laki/perempuan,
alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan: PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan
TINDAKAN______________________________Terhadap
saya/_____________________saya, bernama_________________________,
umur______tahun, laki – laki/perempuan,
alamat,__________________________________________________________________
saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti ,maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
__________________,tanggal___________________,pukul___________
Yang menyatakan Saksi Pertama perawat Saksi Kedua
keluarga

(__________________) (_______________)
(________________)