Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN NY.Y DENGAN HIPERTENSI

DI RT 2 / RW 2 KELURAHAN JONGYA
KOTA MAKASSAR

OLEH :
MUTMAINNA HARUNA
14420192159

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN HIPERTENSI DI
RT2 / RW 2 KELURAHAN JONGAYA KOTA MAKASSAR

Hari/tgl : kasus ke-1/ inisial klien :

1. Riwayat Klien / Data Biografis
Nama : “Ny” Y
Tempat /tgl lahir : Luwu, 08 Oktober 1939
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : D3
Alamat / no tlpn : Jl. Muh. Tahir No. 42
Suku : Manado
Agama : Kristen
Status : Janda
Orang yang paling dekat di hubungi : Anak

2. Riwayat Hidup
- Pasangan
Hidup : Tidak
Status kesehatan :-
Umur : 82 tahun
Pekerjaan :
Meninggal : Ya
Tahun meninggal : 2016
Penyebab kematian : Sakit
- Anak-anak
Hidup : ya
Nama & alamat : “Nn” J & “Nn” P / Jl. Muh. Tahir
No. 42
Meninggal : tidak
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-
3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : IRT
Pekerjaan sebelumnya : Guru TK
Sumber pendapatan saat ini : Gaji Pensiunan Suami
4. Riwayat Tempat Tinggal ( Gambar Denah Rumah )

Pintu kamar
Pintu kamar
Pintu

Dapur

Pintu kamar
Pintu belakang

Teras belakang
Teras depan

Pintu depan
jendela

Tipe tempat tinggal : permanen

Meja makan Jendela
Jumlah kamar : 4 kamar

Jumlah orang yang tinggal di rumah : 3 orang

Jumlah tingkat : tidak ada
Derajat privasi : baik
Tetangga terdekat : keluarga ibu rita

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobi/ minat : Nonton TV
Keanggotaan organisasi :-
Liburan / perjalanan :-

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan

Dokter / perawat : Perawat
Rumah sakit / puskesmas : Puskesmas
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di rumah :-
Lain-lain :-
7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam (uraikan bersama jam-nya )

No Jenis kegiatan Lama waktu

1 Bersih-bersih, cuci baju, mandi 2 jam
2 Duduk-duduk, berbincang- 1 jam
bincang, tiduran
3 tidur siang 2 jam
4 Mandi sore, nonton tv, santai 3 jam
5 Makan malam, tidur 2 Jam

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan-keluhan utama
P : “Ny” Y mengatakan sering pusing
Q : “Ny” Y mengatakan pusing yang dirasakan seperti tertusuk
R : “Ny” Y mengatakan nyeri dirasakan di kepala bagian belakang,
leher dan pundak.
S : “Ny” Y mengatakan skala nyeri 5
T : “Ny” Y mengatakan pusingnya hilang timbul
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini : klien mengetahui tentang
hipertensi dan jika
tekanan darahnya naik
klien memperbanyak
makan buah dan
mengurangi makan
makanan yang tinggi
sodium dan mengurangi
makan nasi putih.

Pemahamannya terhadap proses penuaan : klien paham terhadap

proses penuaannya
sekarang dan dia bisa
menjalaninya dengan baik
 Status kesehatan umur sejak 6 bulan terakhir : klien menderita hipertensi.

Status kesehatan umur sejak 5 tahun terakhir : klien mengatakan tidak

mengingatnya.

Penyakit masa kanak – kanak : demam, diare

Penyakit serius kronik : hipertensi

Trauma : tidak ada

Perawatan di RS ( Catat alasan masuk, tanggal,

tempat, lama rawat ) : tidak ada

Riwayat operasi ( catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi ) : “Ny” Y

mengatakan pernah di operasi pada bagian lutut kiri karena jatuh dalam
kamar mandi
Status obstetris : G
P
A
9. Obat-obatan
Nama obat dan dosis :-
Bagaimana / kapan menggunakannya :-
Dokter yang menginstruksikan :-
Tanggal resep :-
Masalah-masalah berkaitan dengan Konsumsi Obat
Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) : tidak ada
Efek samping yang tidak menyenangkan : tidak ada
Persepsi keefektifan :-
Kesulitan memperoleh : tidak sulit
10. Riwayat Alergi
 Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Alergi lain : tidak ada
11. Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :
Pagi : Teh, kue dan nasi dan lauknya dalam porsi sedikit
Siang : nasi, ikan dan sayur
Malam : nasi, ikan dan sayur
BB saat ini : 60 kg
Riwayat peningkatan/ penurunan BB : -
Frekuensi makan : 3x sehari dengan porsi sedikit
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan
tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/ mengunyah, stress
emosional) : Masalah menelan / mengunyah, stress emosional.

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan : tidak ada

12. Riwayat keluarga (gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai

keterangan)
X X
X X

X X X X X

X X

X X X
81 ?

Keterangan :
 : jenis kelamin laki-laki
: jenis kelamin perempuan
: garis keturunan
: garis perkawinan
? : tidak diketahui
: klien
X : meninggal
13. Tinjauan Sistem
Tanda-tanda Vital :
TD : 180/ 110 S : 36,5 ̊C
N : 72x /i P : 24x /i
Beri tanda cek (✔) untuk setiap gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya
Sistem Tanda (✔) pada Keterangan jika
gejala yang (Ya)
ditemukan
Hemopoetik - -
Perdarahan/memar - -
Pembengkakan kelenjar limfe - -
Anemia - -
Riwayat transfusi darah - -
Leher -
Kekakuan √ klien mengalami nyeri dan kaku
pada leher apabila tekanan
darah naik
Nyeri/nyeri tekan √ Klien mengalami nyeri dan
tegang pada leher apabila
tekanan darah naik
Benjolan/massa -
Keterbatasan gerak - Klien mengalami keterbatasan
gerak karna ketegangan leher
pada saat tekanan darah naik
dan klien memiliki riwayat post
operasi pada lutut kiri yang
membuat klien tidak leluasa
menggerakannya.
Mata
Nyeri - -
Air mata berlebihan - -
Pruritus - -
Bengkak sekitar mata - -
Floater - -
Diplopia - -
Kabur √ Penglihatan klien sedikit kabur
karna penuaan
Fotofobia - -
Riwayat infeksi - -
Tanggal pemeriksaan mata - -
terakhir
Dampak pada aktivitas sehari- - -
hari
Telinga
Perubahan pendengaran - -
Rabas - -
Tinitus - -
Vertigo - -
Sensitivitas pendengaran - -
Alat-alat prostesa - -
Riwayat infeksi - -
Tanggal pemeriksaan paling - -
akhir
Kebiasaan perawatan telinga √ klien biasa membersihkan
telinga 1x seminggy dengan
menggunakan cuttonbud
Dampak pada aktivitas sehari- - -
hari
Mulut dan tenggorokan -
Sakit tenggorokan - -
Lesi/ulkus - -
Perubahan suara - -
Kesulitan menelan - -
Perdarahan pada gusi - -
Karies/sudah tanggal - -
Gigi palsu - -
Riwayat infeksi - -
Tanggal pemeriksaan gigi - -
terakhir
Frekuensi menggosok gigi √ Klien biasa menggosok gigi 2x
sehari
Masalah & kebiasaan - -
membersihkan gigi palsu
Kepala
Sakit kepala √ Klien mengalami sakit kepala
pada saat tekanan darahnya
naik atau tidak normal
Trauma masa lalu - -
Pusing √ Klien pusing pada saat tekanan
darahnya naik
Gatal kulit kepala - -
Hidung dan sinus
Rinorea - -
Rabas - -
Eptaksis - -
Obstruksi - -
Mendengkur - -
Nyeri pada sinus - -
Alergi - -
Riwayat infeksi - -
Penampilan kemampuan - -
olfkatori
Payudara
Benjolan/massa - -
Nyeri/nyeri tekan - -
Bengkak - -
Keluar cairan dari putting susu - -
Perubahan pada putting susu - -
Pola pemeriksaan payudara - -
sendiri
Tanggal dan hasil - -
mammogram terakhir
Kardiovaskuler
Nyeri dada - -
Palpitasi - -
Sesak nafas - -
Dipsnea pada aktivitas - -
Dipsnea pada noktural - -
paroksimal
Murmur - -
Edema - -
Varises - -
Kaki timpang - -
Parestesia - -
Perubahan warna kaki - -
Perkemihan
Dysuria - -
Menetes - -
Ragu-ragu - -
Hematuria - -
Poliuria - -
Oliguria - -
Nokturia - -
Inkontinensia - -
Nyeri saat berkemih - -
Pernapasan
Batuk - -
Sesak napas - -
Hemoptisis - -
Sputum - -
Mengi - -
Asma/ alergi pernapasan - -
Tanggal & pemeriksaan dada - -
terakhir
Gastrointestinal
Disfagia - -
Tidak dapat mencerna - -
Nyeri ulu hati - -
Mual muntah - -
Hematemesis - -
Perubahan nafsu makan - -
Intoleran makanan - -
Ulkus - -
Nyeri - -
Ikterik - -
Benjolan/ massa - -
Perubahan kebiasaan defekasi - -
Diare - -
Konstipasi - -
Melena - -
Hemoroid - -
Pendarahan rectum - -
Pola defekasi biasanya - -
Sistem Endokrin
Intoleran terhadap panas - -
Intoleran terhadap dingin - -
Goiter - -
Pigmentasi kulit/ tekstur - -
Perubahan rambut √ Rambut klien nampak sudah
ber uban semua
Polifagia - -
Polidipsia - -
Poliuria - -
Genitoreproduksi Wanita
Lesi - -
Rabas - -
Dispareunia - -
Pendarahan pasca senggama - -
Nyeri pelvic - -
Sistokel/ rectokel/ prolaps - -
Penyakit kelamin - -
Infeksi - -
Masalah aktivitas seksual - -
Riwayat menopause (usia, - -
gejala, masalah pasca
menopause)
Tanggal dan hasil pap paling - -
akhir
Muskuluskeletal
Nyeri persendian √ Klien mengalami nyeri pada
persendian kaki kiri
Kekakuan √ Kekauan pada kaki kiri
Pembengkakan sendi - -
Deformitas - -
Spasme - -
Kram √ Kram pada kaki kiri
Kelemahan otot √ klien mengalami kelemahan
otot disebabkan oleh post
operasi
Masalah cara berjalan √ klien terkadang berpegangan
kedinding rumah saat berjalan
Nyeri punggung - -
Protesa - -
Kebiasaan latihan/olahraga - -
Dampak pada aktivitas sehari- - -
hari
Sistem Saraf
Sakit kepala √ Klien mengalami sakit kepala
jika tekanan darahnya naik
Kejang - -
Sinkope/ serangan jantung - -
Paralisis - -
Paresis - -
Masalah koordinasi - -
Tie/ tremor/ spasme
Parestesia - -
Cedera kepala - -
Masalah memori
Psikososial
Cemas √ Klien mengatakan cemas
dengan keadaannya sekarang
Depresi - -
Insomnia - -
Menangis - -
Gugup - -
Takut - -
Masalah dalam - -
Pengambilan keputusan
Kesulitan berkonsentrasi √ Klien mengatakan sekarang
sulit untuk berkonsetrsi
Mekanisme koping - -
Stress saat ini - -
Persepsi tentang kematian - -
Dampak pada aktivitas sehari- √ Klien cukup sulit beraktivitas
hari karna lutut kirinya terkadang
masih sakit pasca operasi
Tingkat kemandirian Kemandirian dalam hal makan,
melakukan aktivitas dasar :A berpakaian,
sehari-hari kontinensia,kekamar kecil dan
mandi
Skala Depresi :- -
Fungsi Intelektual/ memori : 0-2 Fungsi intelektual utuh
Masalah-masalah kesehatan : asam urat Klien memiliki riwayat asam
lain-lain yang ditemukan urat
 ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
Ds : Umur diatas 60 tahun/proses penuaan Nyeri kronis b/d proses
- Klien mengatakan nyeri penyakit
pada kepala Elastisitas pembuluh darahmenurun
- Klien mengatakan nyeri
daerah tengkuk hipertensi
- Nyeri hilang timbul
Do : kerusakan vaskuler pembuluh darah
- Skala nyeri 5
- Klien tampak meringis penyumbatan pembuluh darah

vasokontriksi

gaangguan sirkulasi

resistensi pembuluh darah otak

nyeri kepala kronis

Ds : Umur diatas 60 tahun/proses penuaan Gangguan rasa nyaman

- Mengeluh tidak nyaman b/d gejala penyakit
- Klien merasa sulit tidur Elastisitas pembuluh darahmenurun
Do :
- Klien nampak gelisah hipertensi

kerusakan vaskuler pembuluh darah

penyumbatan pembuluh darah

vasokontriksi

gaangguan sirkulasi

resistensi pembuluh darah otak

nyeri kepala kronis

Gangguan rasa nyaman

Faktor pencetus : Umur diatas 60 tahun/proses penuaan Resiko jatuh dibuktikan

- Klien berusia 81 tahun dengan adanya faktor
- Klien memiliki riwayat Penurunan jumlah cairan synovial yang pencetus
hipertensi berlebihan pada sendi
- Klien pernah jatuh dalam
kamar mandi. Penurunan absorsi kalsium
- Kamar mandi/wc Klien Atritis /inflamasi pada sendi
jauh dari kamar klien
- Klien tidak memakai alat Terbatasnya gerakan sendi
bantu seperti tongkat
- Pengkajian menurunnya sistem organ tubuh/ nyeri
keseimbangan dan gaya bagian lutut
berjalan dengan
presentase 50% (Sedang) resiko jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa keperawatan
1 Nyeri kronis b/d proses penyakit
2 Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit
3 Risiko jatuh dibuktikan dengan faktor pencetus

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri kronis b/d proses penyakit
RENCANA KEPERAWATAN
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan tingkat nyeri menurun Observasi
dengan criteria hasil :
1. Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat.
2. Keluhan nyeri menurun.
3. Meringis menurun.
Intervensi Keperawatan dan rasional
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, R/
dengan menigidentifikasi nyeri klien
mampu untuk segera diberikan
pertolongan.
2. Identifikasi skala nyeri, R/
pengidentifikasian skala nyeri dapat
membantu dalam melakukan intervensi
selanjutnya
Terapeutik
1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Mis. TENS,
hipnosis, akupresur, relaksasi,distraksi dll)
R/ dengan memberikan Teknik relaksasi
nafas dalam ventilasi alveoli klien akan
meningkat sehingga klien dapat menjadi
lebih rileks dan menurunkan tingkatnyeri
yang dirasakan.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri R/ dapat memberikan pemahaman
terhadap klien dan menambah pengetahuan
klien
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri R/
 dengan diberikannya pemahan strategi
peredaan nyeri klien dapat melakukannya
dengan mandiri.
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
R/ agar klien dapat mengetahui
perkembangan dari masalah yang dialami
klien.
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri R/ sebagai bentuk
agar klien lebih mudah dalam mengatasi
nyeri tanpa mengkomsumsi analgetik.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu. R/
membantu dalam mengurangi rasa nyeri.
2 Gangguan rasa nyaman b/d gejala Setelah dilakukan asuhan Terapi Relaksasi
penyakit keperawatan rasa nyaman dan aman Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
1. Keluhan gelisah menurun ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
2. Keluhan sulit tidur menurun gejala lain yang mengganggu kognitif, R/
membantu memahami sejauh mana
ketidak mampuan klien dalam
berkonsentrasi yang mengganggu kognitif
klien.
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan, R/ sebagai referensi
acuan yang dapat dilakukan pada
pelaksaan intervensi.
3. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,

3 Resiko jatuh dibuktikan dengan Setelah
adanya faktor pencetus
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan, R/ membantu dalam
mengetahui perkembangan yang
didapatkan setelah diberikan terapi.
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang yang nyaman, jika memungkinkan,
R/ membantu klien dapat istirahat dengan
tenang.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif) R/ membantu dalam memberikan
pemahaman terhadap klien mengenai
tindakan yang kita lakukan.
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman, R/
memudahkan melakukan intervensi pada
klien dan membuat klien terus merasa
nyaman pada saat proses terapi
3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi, R/ agar klien dapat lebih
menikmati dan merasakan sesasi relaksasi
yang diberikan.
dilakukan asuhan Pencegahan Jatuh
keperawatan tingkat jatuh menurun Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (misalnya
3. Jatuh saat berdiri menurun usia>60 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
4. Jatuh saat duduk menurun defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
5. Jatuh saat berjalan menurun gangguan keseimbangan, gangguan
6. Jatuh saat dikamar mandi penglihatan, neuropati), R/ makin banyak
menurun pencetus makin besar peluang klien dapat
mengalami resiko jatuh.
2. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang), R/ membantu dalam
mengetahui seberapa besar adanya
kemungkinan klien akan jatuh.
3. Kaji keseimbangan dan gaya berjalan
Terapeutik
1. Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi
roda, walker atau tongkat,). R/ membantu
dalam mengurangi resiko jatuh pada klien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil bantuan jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah, R/
kegiatan tersebut dapat menghindarkan
pasien dari resiko jatuh.
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin,
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh R/ untuk menhindari
terjadinya resiko jatuh.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL/ Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
16 Desember 2020/ Nyeri kronis b/d proses Manajemen Nyeri 14.00
10.30 penyakit. Observasi S:
1. mengidentif - Klien mengatakan nyeri pada
ikasi lokasi, karakteristik, kepala dan tengkuk.
durasi, frekuensi, kualitas dan - Klien mengatakan
intensitas nyeri nyeritumpul.
H : nyeri dirasakan bagian - Nyeri hilang timbul
kepala, nyeri tumpul, nyeri O:
hilang timbul. - Skala nyeri 5
2. mengidentif - Klien tampak meringis
ikasi skala nyeri A: masalah belum teratasi
H: skala nyeri 5 P : lanjutkan intervensi
Terapeutik Manajemen Nyeri
3. memberika Observasi
n terapi nonfarmakologis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
untuk mengurangi rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas dan
(Mis. TENS, hipnosis, intensitas nyeri
akupresur, relaksasi, dll) 2. Identifikasi skala nyeri
H: pemberian relaksasi nafas Terapeutik
dalam pada klien pada saat 3. Berikan terapi nonfarmakologis
nyeri timbul dan pemberian untuk mengurangi rasa nyeri
minyak gosok atau balsem (Mis. TENS, hipnosis, akupresur,
Edukasi relaksasi, dll)
4. menjelaska Edukasi
n penyebab, periode, dan 4. Jelaskan penyebab, periode, dan
 pemicu nyeri pemicu nyeri
H; klien sudah memahami 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
setelah diberikan penjelasan 6. Anjurkan memonitor nyeri secara
penyebab dan pemicu mandiri.
terjadinya nyeri adalah Kolaborasi
karena hipertensi yang 7. Kolaborasi pemberian analgetik,
diderita. jika perlu.
5. menjelaska
n strategi meredakan nyeri
H ; strategi meredakan nyeri
sudah diberikan yaitu dengan
relaksasi napas dalam
6. menganjurk
an memonitor nyeri secara
mandiri
H: klien selalu memonitoring
apabila ada nyeri yang dia
rasakan
16 desember 2020 Gangguan rasa nyaman b/d Terapi Relaksasi 14.50
11.20 gejala penyakit Observasi S: - klien mengeluh tingkat energinya
1. Men menurun dan susah
gidentifikasi penurunan berkonsetrasi
tingkat energi, ketidak O : - TD 170/100 mmhg
mampuan berkonsentrasi, A: masalah belum teratasi
atau gejala lain yang P: lanjutkan intervensi
mengganggu kognitif Observasi
H: tingkat energi dan 1. mengidentifikasi penurunan
kemampuan berkonsetrasi tingkat energi dan kemampuan
 belum meningkat berkonsentrasi
2. mengidentifikasi teknik 2. mengidentifikasi tehnik relaksasi
relaksasi yang pernah efektif 3. memeriksakan kembali tekanan
digunakan darah
H: klien mampu melakukan Terapeutik
tehnik relaksasi -
3. memeriksa ketegangan Edukasi
otot, frekuensi nadi, tekanan 4. Menjelaskan tujuan, manfaat,
darah, dan suhu sebelum dan batasan, dan jenis relaksasi yang
sesudah latihan tersedia
H: 170/100 mmhg 5. menganjurkan mengambil
Terapeutik posisi nyaman
4. Ciptakan lingkungan 6. menganjurkan rileks dan
tenang dan tanpa gangguan merasakan sensasi relaksasi
dengan pencahayaan dan
suhu ruang yang nyaman,
jika memungkinkan
H: pencahayaan dan suhu
ruangan mendukung
Edukasi
5. Menjelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis.
Musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot
progresif)
H: klien dapat menerima
penjelasan tujuan dan
 manfaat relaksasi
6. menganjurkan mengambil
posisi nyaman
H: klien dapat melakukan
mengambil posisi nyaman
7. menganjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
H: klien belum bisa
merasakan hasil dari
relaksasi tersebut
16 Resiko jatuh dibuktikan Pencegahan Jatuh 15.50
Desember 2020 dengan adanya faktor Observasi S: - Klien mengeluh susah menjaga
12.20 pencetus 1. mengidentifikasi faktor resiko kesimbangan tubuh
jatuh (misalnya usia>60 tahun, O: klien terkadang masih pegangan
penurunan tingkat kesadaran, di saat jalan
defisit kognitif, hipotensi A: masalah belum teratasi
ortostatik, gangguan P: lanjutkan intervensi
keseimbangan, gangguan Observasi
penglihatan, neuropati) 1. mengidentifikasi faktor resiko
H: faktor resiko jatuh dengan jatuh (misalnya usia>60 tahun,
gangguan keseimbangan klien penurunan tingkat kesadaran,
2. mengidentifikasi faktor defisit kognitif, hipotensi
lingkungan yang ortostatik, gangguan
meningkatkan resiko jatuh keseimbangan, gangguan
(mis. Lantai licin, penerangan penglihatan, neuropati)
kurang) 2. mengkaji keseimbangan dan gaya
H: di bagian teras rumah kien berjalan
tampak terlihat lantainya Terapeutik
 sering basah dank klien 3. Gunakan alat bantu berjalan (mis.
terkadang keluar sesakali Kursi roda, walker atau tongkat,).
melihat kucingnya dan Edukasi
penerangan di rumah klien 4. Anjurkan memanggil bantuan jika
cukup baik. membutuhkan bantuan untuk
3. mengkaji keseimbangan dan berpindah
gaya berjalan 5. Anjurkan menggunakan alas kaki
H: gaya berjalan klien belum yang tidak licin
seimbang 6. Anjurkan berkonsentrasi untuk
Terapeutik menjaga keseimbangan tubuh
4. Gunakan alat bantu berjalan
(mis. Kursi roda, walker atau
tongkat,).
H: alat bantu tonglat
Edukasi
5. Anjurkan memanggil bantuan
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
H: klien mengatakan selalu
memanggil anaknya jika klien
membutuhkan bantuan.
6. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
H: Menggunakan sendal yang
tidak licin
7. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
 H: belum bisa menjaga
keseimbangan tubuh
17 Nyeri kronis b/d proses Manajemen Nyeri 13.30
Desember 2020 penyakit. Observasi S:
10.00 1. mengidentifikasi - klien masih mengeluh
lokasi, karakteristik, durasi, nyeri
frekuensi, kualitas dan intensitas - nyeri hilang timbul
nyeri O: Skala nyeri 4
H : nyeri dirasakan bagian A: Masalah belum teratasi
kepala, nyeri tumpul, nyeri P: lanjutkan intervensi
hilang timbul.
2. mengidentifikasi Observasi
skala nyeri 1. mengidenti
H: skala nyeri 4 fikasi skala nyeri
Terapeutik Terapeutik
3. memberikan terapi 2. memberika
nonfarmakologis untuk n terapi nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri (Mis. untuk mengurangi rasa nyeri
TENS, hipnosis, akupresur, (Mis. TENS, hipnosis,
relaksasi, dll) akupresur, relaksasi, dll)
H: pemberian relaksasi nafas Edukasi
dalam pada klien pada saat 3. menjelaska
nyeri timbul dan pemberian n penyebab, periode, dan
minyak gosok atau balsem pemicu nyeri
Edukasi 4. menjelaska
4. menjelaskan n strategi meredakan nyeri
penyebab, periode, dan pemicu 5. menganjur
nyeri kan memonitor nyeri secara
 H; klien telah memahami setelah mandiri.
diberikan penjelasan penyebab Kolaborasi
dan pemicu terjadinya Kolaborasi pemberian analgetik,
nyeriadalahkarenahipertensi jika perlu.
yang diderita.
5. menjelaskan strategi
meredakan nyeri
H ; strategi meredakan nyeri
sudah diberikan yaitu dengan
relaksasi napas dalam
6. menganjurkan
memonitor nyeri secara mandiri
H: klien selalu memonitir
apabila ada nyeri yang dia
rasakan
17 Gangguan rasa nyaman b/d Terapi Relaksasi 14.20
Desember gejala penyakit Observasi S: - Klien masih mengeluh tidak
2020/ 1. Mengi nyaman
11.20 dentifikasi penurunan tingkat
energi, ketidak mampuan O: 160/100 mmhg
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kognitif A: Masalah belum teratasi
H: tingkat energi dan
kemampuan berkonsetrasi belum P: lanjutkan intervensi
meningkat
2. memer Observasi
iksa ketegangan otot, frekuensi 1. Mengidentifikasi penurunan
nadi, tekanan darah, dan suhu tingkat energi, ketidak
 sebelum dan sesudah latihan mampuan berkonsentrasi,
H: 160/100 mmhg atau gejala lain yang
Terapeutik mengganggu kognitif
3. Ciptak 2. memeriksa ketegangan otot,
an lingkungan tenang dan tanpa frekuensi nadi, tekanan
gangguan dengan pencahayaan darah, dan suhu sebelum dan
dan suhu ruang yang nyaman, sesudah latihan
jika memungkinkan Teraupetik
H: pencahayaan dan suhu 3. ciptakan lingkungan tenang
ruangan mendukung edukasi
Edukasi 4. Menjelaskan tujuan, manfaat,
4. Menjel batasan, dan jenis relaksasi
askan tujuan, manfaat, batasan, yang tersedia (mis. Musik,
dan jenis relaksasi yang tersedia meditasi, napas dalam,
(mis. Musik, meditasi, napas relaksasi otot progresif)
dalam, relaksasi otot progresif) 5. menganjurkan mengambil
H: klien dapat menerima posisi nyaman
penjelasan tujuan dan manfaat 6. menganjurkan rileks dan
relaksasi merasakan sensasi relaksasi
5. menga
njurkan mengambil posisi
nyaman
H: klien dapat melakukan
mengambil posisi nyaman
6. menganjurkan
rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
H: klien belum bisa merasakan
 hasil dari relaksasi tersebut
17 Resiko jatuh dibuktikan dengan Pencegahan Jatuh 15.00
Desember adanya faktor pencetus Observasi S: klien mengeluh belum bisa
2020/ 12.30 1. mengi menyeimbangi tubuhnya
dentifikasi faktor resiko jatuh
(misalnya usia>60 tahun, O: 50% resiko jatuh terjadi
penurunan tingkat kesadaran,
defisit kognitif, hipotensi A: masalah belum teratasi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan P: Lanjutkan intervensi
penglihatan, neuropati) Observasi
H: faktor resiko jatuh dengan 1. mengidenti
gangguan keseimnangan klien fikasi faktor resiko jatuh
2. mengi (misalnya usia>60 tahun,
dentifikasi faktor lingkungan penurunan tingkat
yang meningkatkan resiko kesadaran, defisit kognitif,
jatuh (mis. Lantai licin, hipotensi ortostatik,
penerangan kurang) gangguan keseimbangan,
H: klien dapat menerima gangguan penglihatan,
penjelasan dan menerapkannya neuropati)
3. mengk 2. mengidenti
aji keseimbangan dan gaya fikasi faktor lingkungan
berjalan yang meningkatkan resiko
H: gaya berjalan klien belum jatuh (mis. Lantai licin,
seimbang penerangan kurang)
Terapeutik 3. mengkaji
4. Gunak keseimbangan dan gaya
an alat bantu berjalan (mis. berjalan
 Kursi roda, walker atau Terapeutik
tongkat,). 4. Gunakan
H: alat bantu tonglat alat bantu berjalan (mis.
Edukasi Kursi roda, walker atau
5. Anjurk tongkat,).
an memanggil bantuan jika
membutuhkan bantuan untuk Edukasi
berpindah 5. Anjurkan
H: klien mengatakan selalu memanggil bantuan jika
memanggil anaknya jika klien membutuhkan bantuan
membutuhkan bantuan. untuk berpindah
6. Anjurk 6. Anjurkan
an menggunakan alas kaki menggunakan alas kaki
yang tidak licin yang tidak licin
H: Menggunakan sendal yang 7. Anjurkan
tidak licin berkonsentrasi untuk
7. Anjurkan menjaga keseimbangan
berkonsentrasi untuk menjaga tubuh
keseimbangan tubuh
H: belum bisa menjaga
keseimbangan tubuh

18 Nyeri kronis b/d proses Manajemen Nyeri 13.30

Desember 2020/ penyakit Observasi S: - nyeri hilang timbul
10.00 1. mengid O: skala nyeri 2
entifikasi lokasi, karakteristik, A: masalah teratasi sebagian
 durasi, frekuensi, kualitas dan P: lanjutkan intervensi
intensitas nyeri Observasi
H : nyeri dirasakan bagian 1. mengidentifikasi lokasi,
kepala, nyeri tumpul, nyeri karakteristik, durasi,
hilang timbul. frekuensi, kualitas dan
2. mengid intensitas nyeri
entifikasi skala nyeri 2. mengidentifikasi skala nyeri
H: skala nyeri 2 Terapeutik
Terapeutik 3. memberikan terapi
3. membe nonfarmakologis untuk
rikan terapi nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri (Mis.
untuk mengurangi rasa nyeri TENS, hipnosis, akupresur,
(Mis. TENS, hipnosis, relaksasi, dll)
akupresur, relaksasi, dll) Edukasi
H: pemberian relaksasi nafas 4. menjelaskan penyebab,
dalam pada klien pada saat periode, dan pemicu nyeri
nyeri timbul dan pemberian 5. menjelaskan strategi
minyak gosok atau balsem meredakan nyeri
Edukasi 6. menganjurkan memonitor
4. menjel nyeri secara mandiri
askan penyebab, periode, dan Kolaborasi
pemicu nyeri Kolaborasi dalam pemberian obat
H; klien sudah mengerti nyeri
setelah diberikan penjelasan
penyebab dan pemicu
terjadinya nyeri adalah karena
hipertensi yang diderita.
5. menjel
 askan strategi meredakan nyeri
H ; strategi meredakan nyeri
sudah diberikan yaitu dengan
relaksasi napas dalam
6. menga
njurkan memonitor nyeri
secara mandiri
H: klien selalu memonitir
apabila ada nyeri yang dia
rasakan
18 desember 2020/ Gangguan rasa nyaman b/d Terapi Relaksasi 14.20
10.40 gejala penyakit Observasi S: - tingkat energi masih menurun
1. M O: 140/90 mmhg
engidentifikasi penurunan A: masalah belum teratasi
tingkat energi, ketidak P: lanjutkan intervensi
mampuan berkonsentrasi, atau Observasi
gejala lain yang mengganggu 1. Mengidentifikasi penurunan
kognitif tingkat energi, ketidak
H: tingkat energi dan mampuan berkonsentrasi, atau
kemampuan berkonsetrasi gejala lain yang mengganggu
belum meningkat kognitif
2. m2. memeriksa ketegangan otot,
emeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
dan suhu sebelum dan sesudah latihan
latihan Terapeutik
H: 160/100 mmhg 3. Ciptakan lingkungan tenang
Terapeutik dan tanpa gangguan dengan
3. C pencahayaan dan suhu ruang
iptakan lingkungan tenang dan yang nyaman, jika
tanpa gangguan dengan memungkinkan
pencahayaan dan suhu ruang Edukasi
yang nyaman, jika 1. Menjelaskan tujuan, manfaat,
memungkinkan batasan, dan jenis relaksasi
H: pencahayaan dan suhu yang tersedia (mis. Musik,
ruangan mendukung meditasi, napas dalam,
Edukasi relaksasi otot progresif)
4. M2. menganjurkan mengambil
enjelaskan tujuan, manfaat, posisi nyaman
batasan, dan jenis relaksasi 3. menganjurkan rileks dan
yang tersedia (mis. Musik, merasakan sensasi relaksasi
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
H: klien dapat menerima
penjelasan tujuan dan manfaat
relaksasi
5. m
enganjurkan mengambil posisi
nyaman
H: klien dapat melakukan
mengambil posisi nyaman
6. m
enganjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
H: klien belum bisa merasakan
hasil dari relaksasi tersebut
18 desember 2020/ Resiko jatuh dibuktikan Pencegahan Jatuh
12.00 dengan adanya faktor pencetus Observasi
1. mengidentifikasi faktor resiko
jatuh (misalnya usia>60 tahun,
penurunan tingkat kesadaran,
defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
H: faktor resiko jatuh dengan
gangguan keseimnangan klien
2. mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
H: klien dapat menerima
penjelasan dan menerapkannya
3. mengkaji keseimbangan dan
gaya berjalan
H: gaya berjalan klien belum
seimbang
Terapeutik
4. Gunakan alat bantu berjalan
(mis. Kursi roda, walker atau
tongkat,).
Edukasi
5. Anjurkan memanggil bantuan
jika membutuhkan bantuan
15.00
S: klien belum bisa menjaga
keseimbangan tubuh
O: resiko jatuh menurun
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Observasi
1. mengidentifikasi faktor
resiko jatuh
2. keseimbangan dan gaya
berjalan
H: gaya berjalan klien belum
seimbang
Terapeutik
3. Gunakan alat bantu berjalan
(mis. Kursi roda, walker atau
tongkat,).
Edukasi
4. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
5. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
 untuk berpindah
H: klien memanggil bantuan
6. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
H: Menggunakan sendal yang
tidak licin
7. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
H: belum bisa menjaga
keseimbangan tubuh