7/12/2020 INFO GTK v.2020.2.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Andi Hermanto

2. Tempat/tGL. Lahir
3. Pekerjaan
4. Satuan Pendidikan
5. Alamat Tinggal
: Banyuwangi, 03 Juli 1994
: Guru
: SMKS 17 AGUSTUS 1945 MUNCAR
Dsn. Kebaman Rt.03/Rw.04 Desa.Kebaman, RT 3, RW 4, ,
:
Kebaman, Kec. Srono, Kab. Banyuwangi

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal
1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan
yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Banyuwangi,07 Desember 2020

Andi Hermanto
(Nama Penerima Bantuan)

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 1/1