KOP PERUSAHAAN

Nomor : Pekanbaru, Februari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pekanbaru

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Pekerjaan Pemasangan Pipa Air Minum Milik PDAM Tirta Siak Tahap 1
di Wilayah kota Pekanbaru, dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kemas Yusferi

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PDAM Tirta Siak
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.146, Pekanbaru

Mengajukan Permohonan Izin untuk Pekerjaan Galian Perkerasan Jalan dan Pemasangan Pipa Air
Minum PDAM Tirta Siak Tahap 1 yang akan dikerjakan oleh PT PP Tirta Madani di beberapa Jalan di
Kota Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. FC. KTP Direktur/Penanggung Jawab

2. FC. Akte Perusahaan
3. Izin Perusahaan yang dimiliki
4. Izin Prinsip
5. Gambar Pekerjaan yang ditandatangani
6. Teknis Pekerjaan
7. Spesifikasi
8. Surat Pernyataan Kesanggupan memperbaiki kerusakan yang akan ditimbulkan
9. Surat Pernyataan meminta tenaga pengawas pekerjaan
10. Nomor Induk Berusaha (NIB)

Besar harapan kami apabila Bapak dapat menyetujui Permohonan kami ini. Demikian kami
sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PDAM Tirta Siak

Kemas Yusferi
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : Pekanbaru, Februari 2021

Lampiran : -

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pekanbaru

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Pekerjaan Pemasangan Pipa Air Minum Milik PDAM Tirta Siak Tahap 1
di Wilayah kota Pekanbaru, dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kemas Yusferi

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PDAM Tirta Siak
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.146, Pekanbaru

Menyatakan bersedia dan sanggup untuk melakukan perbaikan apabila terjadi kerusakan jalan yang
akan ditimbulkan akibat pekerjaan pemasangan pipa air minum sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami susun dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,
PDAM Tirta Siak

Kemas Yusferi
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : Pekanbaru, Februari 2021

Lampiran : -

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pekanbaru

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Pekerjaan Pemasangan Pipa Air Minum Milik PDAM Tirta Siak di
Wilayah kota Pekanbaru, dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kemas Yusferi

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PDAM Tirta Siak
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.146, Pekanbaru

Mengajukan permohonan tenaga pengawas dalam Pekerjaan Pemasangan Pipa Air Minum Milik
PDAM Tirta Siak.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PDAM Tirta Siak

Kemas Yusferi
Direktur