LAPORAN KASUS JAGA RABU, 5 FEBRUARI 2020

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 5 FEBRUARI 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IKCDY
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 16 tahun 11 bulan 7 hari
• Tanggal lahir : 10/03/2003
• Agama : Hindu
• Alamat : BR PUANA TEGAL BADENG BARAT JEMBRANA
• No. RM : 19056113
• Tanggal MRS : 06/02/2020 pukul 02.17 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak kemarin siang namun suhu tidak diukur.
Demam dikatakan mendadak tinggi. Batuk pilek (-), nyeri menelan tidak ada, Nyeri BAK
tidak ada. Makan dan minum (+). Di RSU Negara suhu terukur 38,6 oC dan 38,5oC.
Perdarahan gusi sejak siang, merembes, perdarahan tidak aktif, tampak lebam-lebam dikedua
kaki dan tangan. Mimisan -, muntah darah -. Pasien juga dikeluhkan tampak pucat sejak ±1
minggu yang lalu. Tampak pucat di bibir dan kuku

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis dengan anemia aplastik sejak desember 2019

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi , diabetes, penyakit kanker, jantung, stroke, penyakit ginjal,
kejang, penyakit hari, kanker, TBC, glaukoma, perdarahan, penyakit menular seksual dan
lainnya dalam keluarga disangkal.

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 5 FEBRUARI 2020

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara, kakak pasien sehat.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi cefixime 2mg/kg/kali , prednison 2mg/kg/kali

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 5 kali, DPT(+) 4 kali, Campak (+) 1 kali.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan oleh dokter kandungan dengan berat badan lahir 3500 gram,
panjang badan lupa dan lingkar kepala lupa. Keadaan saat lahir segera menangis. Tidak ada
kebiruan sejak lahir.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan,frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (+)

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 5 FEBRUARI 2020

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
GCS : E4 V5 M6
Tensi : tidak dilakukan
Nadi : 100 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi : 20 kali/menit, teratur, tipe thorakal
Suhu : 37,7 ºC aksila
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normosephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema palpebra
tidak ada, mata cekung (-)
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemi, Tonsil tidak hiperemi
Lidah : sianosis (-)
Bibir : sianosis (-)
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris
Cor : S1S2 normal regular, murmur -
Pulmo : vesikular +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan epigastrium tidak ada, meteorismus
tidak ada, peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Massa tidak teraba
Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik.
Kulit : pucat
Genitalia : Laki-laki
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 5 FEBRUARI 2020

Status Pubertas : G3P3

Status Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 174 cm
Berat badan ideal : 63,5 kg
Berat badan/umur : p50
Panjang badan/umur : p50
BB/TB : p25-50
Waterlow : 94%

Pemeriksaan Khusus
BMA 23/12/2020
Parameter
Hasil
Selularitas Hiposeluler, tampak beberapa sel lemak
Sistim Erytroid Aktivitas menurun
Sistim Myeloid Aktivitas menurun
Sistim Megakariosit Aktivitas menurun
Sel Lain Tidak tampak infiltrasi sel non hemopoetik pada sumsum
tulang
Kesimpulan Hiposeluler dd/ Anemia aplastik
Dokter Pemeriksa 1 (Gambaran Sumsum Tulang) Dr.dr. I Nyoman Wande SpPK
Dokter Pemeriksa 2 (Gambaran Sumsum Tulang) Dr. dr. Sianny Herawati, SpPK (K)
Dokter Pemeriksa 3 (Gambaran Sumsum Tulang) dr. I.A. Putri Wirawati, SpPK (K)

Pemeriksaan Penunjang
(6/2/2020)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 1.24 103/µL 4.1 - 11.0 Rendah
NE% 2.62 % 47 - 80 Rendah
LY% 96.11 % 13 - 40 Tinggi
MO% 0.68 % 2.0 - 11.0 Rendah
EO% 0.00 % 0.0 - 5.0
BA% 0.59 % 0.0 - 2.0
NE# 0.03 103/µL 2.50 - 7.50 VL - Critical Value
LY# 1.19 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.01 103/µL 0.10 - 1.20 Rendah
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.01 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 2.65 106/µL 4.5 - 5.9 Rendah
HGB 6.93 g/dL 13.5 - 17.5 VL - Critical Value
HCT 20.16 % 41.0 - 53.0 Rendah
MCV 76.04 fL 80.0 - 100.0 Rendah

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 5 FEBRUARI 2020

MCH 26.12 pg 26.0 - 34.0

MCHC 34.35 g/dL 31 - 36
RDW 15.55 % 11.6 - 14.8 Tinggi
PLT 2.11 103/µL 150 - 440 VL - Critical Value

DIAGNOSIS
Febrile netropenia, anemia sedang normokromik normositer, trombositopenia berat et causa
anemia aplastik, gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Demam (febrile - Antibiotik - Suhu kembali normal
netropenia) - Antibodi lini I 1x 24 jam
- Kultur darah dan - Klinis membaik 3x24
kultur urin sebelum jam
antibiotika
- Cek darah lengkap
2 Anemia sedang - Transfusi PRC - Anemia teratasi dalam
normokromik normositer dengan target Hb 12- 3x24 jam
13

3 Trombositopenia berat - Transfusi TC 5- - Trombositopenia

dengan perdarahan 10ml/kg teratasi dalam 1x24
jam

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan ml/hari – mampu minum ml/hari – IVFD D5 1/2NS
- Cefepime 50mg/kg/kali – 2 gram/8jam (IV)
- Prednison 2mg/kg/hari – 40mg tiap 8 jam – rencana s/d 2 minggu (tgl 8/2/2020)
- Transfusi PRC target Hb 12 : 1224ml – 1464ml – 3x500ml
- Premedikasi : dipenhidrmain 30mg, deksametason 1 ampul
- Cek kultur darah dan kultur urin sebelum antibiotika

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 5 FEBRUARI 2020

- Transfusi TC 5-10ml/kg = 300-600 ml = 6-12 kantong – 10 kantong

6/6