DATA PASIEN NEUROLOGI ANAK

Tanggal MRS No. CM

25 07 2020 2 0 0 2 8 8 0 9

IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita IKAS

Tgl Lahir Penderita 22/ 05 / 2020
Umur Jenis Kelamin
0 th 2 _bulan 5 Laki-laki
hari
Alamat lengkap Br. Waru Klumpu Nusa Penida Klungkung

Telp/ HP ayah/ ibu: 083151185793

Karakteristik penderita:
BB: 5,5 kg TB/PB: 60 cm Status gizi Gizi: Baik
BB/U: 91 %

LK = cm Normosefali Mikrosefali Makrosefali

(SD)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama: Kejang

Pasien merupakan rujukan dari RSUD K dengan riwayat kejang 1 kali tanggal 17/07/2020, kurang lebih
selama 5 menit. Saat kejang, kejang menoleh ke kanan diikuti kaki dan tangan menghentak-hentak,
setelah kejang pasien sadar. Saat kejang pasien dikatakan demam. Demam mulai 16 Juli 2020 pukul
10.00 dengan suhu terukur 39 o C. Saat dibawa ke UGD RSUP S pasien tidak ada demam. Demam naik
turun dengan penurun demam.

Keluhan Penyerta:
Keluhan batuk dan pilek dikatakan sejak 15 Juli 2020, namun sudah membaik, riwayat kontak dengan
pasien COVID-19 disangkal. BAB dan BAK tidak ada gangguan

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
- Ampisilin 4 x 550 mg
- Cefotaxime 2 x 275 mg
- Dexamethasone 4 x 0,3 mg
- Fenobarbital 2 x 15 mg
RIWAYAT PERSALINAN Spontan SC FE/VE
Prematuritas Aterm BBL = 3100 gram
Masalah perinatal/ Tidak ada
neonatal yg berhubungan
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat epilepsi pada keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Status present:
Kesadaran menurun : E 4 V5 M6
T 100 / 70 ; N 130 x/menit ; RR 35 _x/menit; suhu 36,5 oC
Status general:
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil
isokor, refleks cahaya +/+, edema -/-, subkonjungtiva bleeding tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak ada,
bengkak tidak ada.
Thoraks : Simetris (+), Retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara napas bronkial +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada, peristaltik
normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar dan lien tidak teraba,
massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada, hangat, kutis marmorata tidak ada
Genitalia : Laki-laki
Status pubertas : G1P1
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Bentuk kepala: Defisit neurologis fokal lain:
Normal
Dismorfik tidak ada
UUB : datar/cekung/tegang/membonjol,
Deviation conjugee Strabismus
Nystagmus, tidak ada
Pupil : isokor anisokor:  4 / 4 mm Tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk (-) Kernig (-)
Brudzinki I (-) Brudzinki II (-)
Paresis/paralisis Gejala lain yang mendukung (uraikan)
Tenaga: 555 555
555 555
Tonus: N N Tropik N N
N N N N

Refleks fisiologi: ++ ++
++ ++
Refleks patologis: ++
+ +
DIAGNOSIS MASUK Meningitis Bakteri et causa Pseudomonas stutzery, Suspek COVID-19,
Gizi Baik

LABORATORIUM Complete Blood Count Analisis CSS/LCS Tidak dilakukan

sebelum Tgl 16 _/ 07 _/ 20 Nonne Negative
Therapi/tindakan WBC : Pandy Negative
Netrofil 18,8 Glukosa 60
Limfosit 69,2 % Protein total 30
Hb 9,8 Hitung jumlah sel 9
Hematokrit : 27,9
MN 63
Trombosit : 667
PMN 37

Tgl 17 / 07 _/20

Masa 3.00
perdarahan
(BT)
Masa 9.00
pembekuan
(CT)
Natrium 143
Kalium 4.7
Klorida 107
Gula darah 130
sewaktu
Hasil Kultur Darah Hasil Pembiakan : Positif
&Tes
sensitivitas Hasil Identifikasi :Pseudomonas stutzeri
Sensitive:
Tanggal:20/07/20
Tigecycline, Gentamicin, Cefepime, Piperacilin-tazobactam, Amikacin,
Ceftriaxone, Meropenem, Trimethoprim, Sulfamethoxazole, Ceftazidime,
Aztreonam, Ciprofloxacin
Intermediet:-
Resistensi:-

Page 2
 Hasil Kultur CSS
& Tes
sensitivitas

Tanggal: 20/07/2020 Sensitive thd Resisten thd

Tigecycline
Gentamicin
…………/…………./ Ceftriaxone
……………
Cefepime
Meropenem
Piperacilin-tazobactam
Amikacin
Trimethoprim
Sulfamethoxazole
Ceftazidime
Aztreonam
Aztreonam
Ciprofloxacin
Kesimpulan Hasil Kultur: Pseudomonas stutzeri

Laboratorium lain
yang penting

CT scan kepala bila CT Scan kepala (17/07/2020)

ada (jelaskan) : Hasil: Saat ini tak tampak gambaran intracerebral haemorrhage maupun
infarction di brain parenchyme. Brain edema. Tulang clavaria dalam batas
normal.

Penunjang diagnosis Thorax AP (29/07/20() : Pneumonia

lain
EEG

DIAGNOSIS AKHIR (LENGKAP):

Meningitis Bakteri et causa Pseudomonas stutzery, Suspek COVID-19, Gizi Baik
PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN (RESUME):
- Riwayat kejang 1 kali tanggal 17/07/2020, kurang lebih selama 5 menit. Saat kejang, kejang
menoleh ke kanan diikuti kaki dan tangan menghentak-hentak, setelah kejang pasien
sadar.Selama dirawat pasien tidak mengalami kejang.Pasien tampak sesak dengan batuk dan
pilek dan dilakukan pemeriksaan thorak foto dengan hasil pneumonia. Minum baik dengan
susu formula.
- Pemberian pengobatan antibiotika ampisilin dan cefotaxime dihentikan dan diganti dengan
seftriaxone selama 4 hari dari tanggal (25/07/20), pada tanggal 29/07/20 antibiotik diganti
dengan meropenam.
- Serta pengobtan phenobarbital dan paracetamole masih dilanjutkan

Page 3
Outcome :
Hidup Meninggal

Sequele (uraikan) : Tidak ada

Catatan
*) Coret yang tidak perlu
Diisi tanda silang (X) bila ya atau positip pada penderita

Residen Pemeriksa

dr. Made Ayu Widyaningsih

Page 4