RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru

Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 ; Fax. (061) 4558218
RM   :  
NAMA :  
JENIS KELAMIN :  
TGL LAHIR :  

(TEMPELKAN STIKER)

ASESMEN AWAL DAN ULANG

CRITICAL – CARE PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT)

Waktu (Tanggal/bulan/Tahun/Pukul)
Kategori Parameter
Skor Awal Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang
0 = Rileks / Tenang, netral
1= Tegang
Ekspresi Wajah (Facial)
2 = Meringis

0 = Tidak bergerak sama sekali atau posisi normal

1 = Perlindungan/Protection
Gerakan Tubuh
2 = Gelisah/agitasi

0 = Toleransi terhadap ventilator baik

Penyesuaian dengan
1 = Batuk tetapi dapat ditoleransi
ventilator (Pasien
2 = Fighting dengan ventilator
terintubasi)

Atau
0 = Nada bicara normal atau tidak ada suara
Vokalisasi (pasien tidak 1 = Mengeluh, merintih, mengerang
terintubasi) 2 = Menangis, Menjerit, terisak-isak

Ketegangan otot
Evaluasi fleksi dan
0 = Rileks
ekstensi ekstremitas atas
1 = Tegang, kaku
pada saat pasien dibah
2 = Sangat tegang atau kaku
posisinya

0 : Tidak Nyeri 1 – 3 : Nyeri Ringan

Jumlah Nilai
4 – 6 : Nyeri Sedang 7 – 8 : Nyeri Berat
Nama dan Paraf perawat yang melakukan asesmen