ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Dosen: Dian Anggri Yanti, S.Kep.Ns,.M.Kep

D
I
S
U
S
U
N
OLEH:

ADE MULIANA LESTARI

17.11.002
PSIK 3B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI
INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA
LUBUK PAKAM
T.A 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Nenek (Oma) M. Magdalena
b. Umur : 03 April 1947, 68 tahun
c. Agama : Kristen Katholik
d. Pendidikan : SKP (SMA)
e. Pekerjaan : Tukang Pijat
f. Suku/bangsa : Indonesia / Bekas orang Belanda (Holland)
g. Status marital : -
h. Tanggal pengkj : 21 April 2015
i. Ruang : ruang 09
j. Alamat : Jl Sungki Gg. Haji Nur No.35 Cimahi.

2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ibu Istiana Riastuti
b. Umur : 34 Tahun
c. Agama : Katholik
d. Pendidikan : D1 Keperawatan
e. Pekerjaan : Pengurus Panti Wreda Karitas
f. Hub. Dgn klien: Pengurus Panti
g. Alamat : Jl. Sungki Gg. Haji Nur No. 35 Cimahi

3. Status Kesehatan Saat Ini

Kesehatan saat ini tidak terlalu baik (tangan kanan klien tidak dapat
digerakan, pada kaki kanan klien terjadi deformitas tulang, dan pada
kaki kiri klien terdapat luka cedera)

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh kesakitan pada saat berjalan dan duduk akibat
cedera pada kakinya.
b. Kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat terkena Diabetes Melitus (DM) dan
Hipertensi.
c. Kesehatan keluarga
Tidak terkaji
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis (Kesadaran penuh)
Penampilan : Rapih & bersih
Tanda vital : (tidak terkaji)
Tekanan Darah : (tidak terkaji)
Nadi : (tidak terkaji)
Respiratory Rate : (tidak terkaji)
Suhu : (tidak terkaji)
b. Kepala dan leher : (Tidak terkaji)
c. Sistem respirasi : (Tidak terkaji)
d. Sistem kardiovaskule: (Tidak terkaji)
e. Sistem gastrointestinal: (Tidak terkaji)
f. Sistem genitourinaria: (Tidak terkaji)
g. Sistem musculoskeletal: (Tidak terkaji)
h. Sistem integument : (Tidak terkaji)
i. Sistem neurosensori : (Tidak terkaji
j. Sistem endokrin : (Tidak terkaji)

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1) Psikososial
Kondisi psikososialnya baik (klien bersahabat), akan tetapi klien
cenderung menyendiri dan menarik diri.
2) Emosional
Kondisi emosional stabil
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah
Iya (kadang-kadang)
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Iya

Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada

tahap I
Pertanyaan tahap II
 Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Tidak
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
Klien sering memikirkan keadaan cucu dan anak-anaknya
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ?
 Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
Tidak menggunakan obat
 Cenderung mengurung diri ?
Iya, klien cenderung mengurung diri (lebih suka di kamar
daripada di luar)

Jika ada minimal 1 jawaban “ya” maka : masalah emosional (+)

Masalah emosisonal klien : (+)

3) Spiritual
Baik, klien rajin beribadah (mengikuti apel/ibadah pagi, sore, dan
malam hari)

7. Pengkajian Fungsional Klien

a. Kartz Indeks
A. Mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu
fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu
fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,

ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan salah satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan semua fungsi di atas
H. Lain-lain
 b. Bartel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Ket
Bantuan
Makan Frekuensi : 3x sehari
1. 10 Jumlah : seimbang
Jenis : sayur dan lauk
Minum Frekuensi : Sering
2. 10 Jumlah : Seimbang
Jenis : Air putih
Berpindah dari kursi roda
3. ke tempat tidur atau 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi :
4. menyisir rambut, dan 0 Ditntukan oleh perawat
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, Klien dimandikan dan sering
5. 5
menyeka tubuh, atau BAK sembarangan
menyiram)
6. Mandi 5 Frekuensi : 1x sehari
7. Jalan di permukaan datar 5 Dapat berjalan dengan baik
8. Naik turun tangga 5 Tidak mampu
9. Mengenakan pakaian 5 Dipakaikan oleh perawat
Kontrol bowel Frekuensi : terkadang
10. 5
sembarangan
Kontrol bladder Frekuensi : jarang
11. 5
Olahraga dan latihan Jenis : olahraga senam
Rekreasi dan pemanfaatan Klien tidak merajut, tidak
12. waktu luang 5 melakukan aktivitas, hanya
duduk-duduk

Total Score : 70
Klien Ketergantungan sebagian
Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :
Mandiri : 130
Ketergantungan sebagian : 65-125
Ketergantungan total : < 60
 8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Mental Status Quisioner
Benar Salah No Pertanyaan
X 1 Tanggal berapa hari ini ?
X 2 Hari apa sekarang ?
X 3 Apa nama tempat ini ?
X 4 Dimana alamat anda ?
X 5 Berapa umur anda ?
X 6 Kapan anda lahir ?
X 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
X 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
X 9 Sebutkan nama ibu anda ?
X 10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total score : Salah 4

Jadi klien mengalami :

Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah 9-10

b. Mini Mental Status Exam

Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif Maks Klien
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
1 Orientasi 5 3 o Tanggal
o Hari
o Bulan

Dimana kita berada ?

o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 5 o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......
 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa
masing-masing 1 detik kemudian minta
klien untuk menyebutkan ulang ketiga
objek tersebut ?
2 Registrasi 3 3 o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....

Minta klien untuk memulai angka 100

dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
Perhatian dan o 86
3 5 5
kalkulasi o 79
o 72
o 65

Minta klien untuk mengingat objek pada

nomor 2 (registrasi) dan nilai 1 poin
4 Mengingat 3 3 untuk jawaban benar untuk masing-
masing objek

Tunjukkan pada klien suatu benda dan

minta pada klien menyebutkan namanya
o Jam tangan
o Pulpen
Minta klien untuk mengulang kata-kata
5 Bahasa 9 4 berikut “tak ada jika atau tetapi”

 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,

tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah yang

terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”

o Ambil kertas ditangan anda

o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal

berikut :

o “Tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk membuat

 kalimat dan suatu gambar
o Tulis satu kalimat
o Manyalin gambar

Total Nilai 30 23

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22
Terdapat kerusakan aspek fungsi : jika total skor < 17
mental berat

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat
posisi/gerakan Bangun dari duduk dengan satu gerakan,
keseimbangan kursi tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau 1
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama
kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi,

kursi tidak duduk ditengah kursi 1

Menahan Pemeriksa mendorong

dorongan pada sternum (perlahan-lahan
sternum sebanyak 3 kali). Klien
menggerakkan kaki, 1
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup Kriteria sama dengan

Bangun dari kriteria untuk mata terbuka 1
kursi

Duduk ke Kriteria sama dengan

kursi kriteria untuk mata terbuka 1

Menahan Kriteria sama dengan

 dorongan pada kriteria untuk mata terbuka 1
sternum

Perputaran Menggerakkan kaki,

leher memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, 0
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil

Gerakan Tidak mampu untuk

menggapai menggapai sesuatu dengan 1
sesuatu bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan

Membungkuk Tidak mampu

membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang 1
objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun

Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung,

dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ke tempat dukungan 1
yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai

langkah kaki secara konsisten (menggeser
(saat berjalan) atau menyeret kaki), 1
mengangkat kaki terlalu
tinggi (>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah

langkah kaki awal, langkah-langkah
(diobservasi menjadi tidak konsisten, 1
dari sampinh memulai mengangkat satu
klien) kaki sementara yang lain
menyentuh tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis

langkah lurus, bergelombang dari
 (diobservasi sisi ke sisi 0
dari samping
klien)

Penyimpanga Tidak berjalan pada garis

n jalur pada lurus, bergelombang dari
saat berjalan sisi ke sisi
(diobservasi 0
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik,

jalan sempoyongan, 1
bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

Total Score : 11

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Berdasarkan data pengkajian data
di atas diperoleh lah data sebagai a. Klien mengalami Gangguan mobilisasi (gerak)
berikut. deformitas tulang
1) DO: akibat kecelakaan
- Ditemukan deformitas beberapa tahun silam
pada tulang lutut klien b. Ketika mengalami
- Klien memiliki riwayat perubahan pada posisi
hipertensi tulangnya, klien tidak
DS: ditangani oleh petugas
- Klien mengeluh kesakitan medis (dokter)
pada kakinya dan terus c. Akibat posisi kaki
 memegang kakinya klien yang tidak
- Klien mengeluh kesakitan sesuai, klien sering
ketika berjalan. merasakan nyeri.
- Klien mengatakan tangan d. Pengaruh dari
kanannya sulit untuk hipertensi yang
digerakkan menyebabkan tangan
klien sulit digerakkan.

2) DO: a. Rasa sakit yang Gangguan Rasa Nyeri

- Pada kaki kiri klien dirasakan klien akibat (Persepsi sensori)
ditemukan sejumlah luka sejumlah luka yang
dan terdapat balutan luka disebabkan kaki klien
yang masih basah. terbentur.
- Klien memiliki riwayat b. Luka pada kaki klien
Diabetes Melitus (DM) sulit sembuh
DS: dikarenakan klien
- Klien mengeluh kaki menderita DM
kirinya sakit dan terus c. Kaki klien sering
memegang balutan luka. terantuk karena kaki
- Klien mengatakan klien cedera,
kakinya sering terantuk / ditambah faktor usia.
tersandung.

3) DO: a. Rasa mengantuk klien Gangguan psikososial

- Klien terlihat lelah dan disebabkan karena (ansietas)
mengantuk klien kurang/kesulitan
DS: untuk tidur.
- Klien berkata klien b. Klien sulit tidur
mengalami kesulitan karena klien sering
tidur. memikirkan
keluarganya (anak
dan cucu-cucunya)

4) DO: a. Klien pernah terjatuh Resiko tinggi terjadinya

- Bentuk tulang klien tidak akibat posisi tulang cedera dan terjatuh
sama (simetris) kaki yang tidak baik
- Klien tidak mampu untuk (deformitas tulang)
berjalan dengan baik b. Klien kesulitan
 DS: berjalan akibat rasa
- Klien berkata pernah nyeri dan kondisi kaki
beberapa kali terjatuh yang kurang baik
- Klien berkata kalau klien c. Klien malas untuk
pernah beberapa kali beraktivitas
dibantu untuk berjalan. dikarenakan rasa
- Klien berkata takut untuk nyeri yang
senam atau beraktivitas ditimbulkan ketika
(jarang beraktivitas) berjalan.

Tabel prioritas masalah

Diagnosa Kriteria Jumlah Keterangan

No
Keperawatan A B C D E
1. Gangguan rasa nyeri 5 4 3 2 3 17 Diagnosa 1
berhubungan dengan
trauma jaringan
akibat jatuh
2. Gangguan mobilitas 4 3 2 3 2 14 Diagnosa 2
fisik yang
berhubungan dengan
keterbataan rentang
gerak.

3. Ansietas (Cemas) 3 2 2 2 2 11 Diagnosa 3

berhubungan dengan
psikososial dengan
keluarga

4. Resiko tinggi jatuh / 4 4 1 2 0 11 Diagnosa 4

cedera berhubungan
dengan gangguan
fisiologis
(Deformitas tulang
lutut kaki kanan)
Pembobotan :
Keterangan Kriteria: 1. Sangat
A. Besar dan Seringnya masalah rendah

B. Besarnya kerugian yang ditimbulkan 2. Rendah

C. Kecukupan ilmu pengetahuan dan 3. Cukup

teknologi
4. Tinggi
D. Ketersediaan sumber
5. Sangat
E. Kesiapan masyarakat terhadap
6. Sangat
program
tinggi
Diagnosa
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
akibat jatuh
2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
keterbataan rentang gerak.
3. Ansietas berhubungan dengan psikososial dengan keluarga

Intervensi
1. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan trauma
jaringan akibat jatuh Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien menyatakan nyeri terkontrol
- Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan
kontraktur
- Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan
dan fungsi kompensasi tubuh.
- TTV dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan Tingkat aktifitas atau latihan
tingkat inflamasi atau rasa sakit pada tergantung dari perkembangan atau
sendi. resolusi dari proses inflamasi

2. Bantu dan ajari keluarga klien untuk Istirahat sistemik dianjurkan selama
pertahankan istirahat tirah baring atau eksaserbasi akut dan seluruh fase
duduk jika diperlukan, jadwal aktifitas penyakit yang penting untuk
untuk memberikan periode istirahat mencegah kelelahan dan
yang terus menerus dan tidur dimalam mempertahankan kekuatan.
hari yang tidak terganggu.

3. Bantu  dan ajari keluarga dengan Mempertahankan atau menigkatkan

rentang gerak aktifatau pasif, demikian fungsi sendi, kekuatan otot dan
juga latihan resistif dan isometric jika stamina umum. Catatan: latihan yang
memungkinkan. tidak adekuat dapat menyebabkan
kekakuan sendi
 4.  Ajari klien dan keluarga ubah posisi
dengan sering dengan personel cukup   Menghilangkan tekanan pada
serta demonstrasikan atau bantu tehnik jaringan dan meningkatkan  sirkulasi,
pemindahan dan penggunaan bantuan tehnik pemindahan yang tepat dapat
mobilitas, mis: trapeze. mencegah robekan abrasi kulit.

5.  Dorong klien mempertahankan

postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, Memaksimalkan fungsi sendi,
berjalan. mempertahankan mobilitas.

6. Ajarkan keluarga untuk memberikan Menghindari cedera akibat kecelakaan

lingkungan yang aman, mis: menaikkan atau jatuh.
kursi atau kloset, menggunakan
pegangan tangga pada bak atau
pancuran dan toilet, penggunaan alat
bantu mobilitas atau kursi roda

2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan keterbatasan

rentang gerak
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem
muskuloskeletal dan fleksibilitas sendi-sendi dibuktikan oleh tidak
adanya kontraktur.
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Observasi tanda dan gejala Memberikan informasi sebagai dasar
penurunan mobilitas sendi, dan dan pengawasan keefektifan intervensi.
kehilangan ketahanan

2. Observasi status respirasi dan fungsi Memberikan informasi tentang status

jantung klien. respirasi dan fungsi jantung klien.

3. Observasi lingkungan terhadap

Mencegah risiko cedera pada lansia
bahaya-bahaya keamanan yang
 potensial. Ubah lingkungan untuk
menurunkan bahaya-bahaya
keamanan.
Meningkatkan harga diri:
4. Ajarkan tentang tujuan dan meningkatkan rasa kontrol dan
pentingnya latiha kemandirian klien

5. Ajarkan penggunaan alat-alat bantu Membantu perawatan diri dan

yang tepat kemandirian pasien.

3. Ansietas berhubungan dengan psikososial dengan keluarga

Tujuan dan kriteria hasil yang diinginkan:

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Mengkaji tingkat cemas klien 1.
2. 2. Mencatat pembatasan focus pikiran
3. Mengobservasi pola bicara klien
apakah cepat atau lambat
4. Mendiskusikan dengan klien tentang
apa yang dicemaskan oleh klien
5. Menanyakan mekanisme koping
yang digunakan oleh klien jika
sedang cemas
6.Mempertahankan kontak sering
dengan klien untuk mendengarkan
klien bercerita