DAFTAR FOMULIR IDENTIFIKASI

PHOTO

I. IDENTIFIKASI KLIEN
1. NAMA KLIEN :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA :
4. SUKU BANGSA :
5. STATUS PERNIKAHAN :
6. PENDIDIKAN : SD, SMP, SMU, Tidak Sekolah
7. ALAMAT ASAL :
8. TANGGAL MASUK :
9. LAMA PEMBINAAN :
10.TANGGAL KELUAR :

II. IDENTIFIKASI KELUARGA

AYAH ( Kandung / Tiri / Angkat )
1. NAMA LENGKAP :
2. UMUR :
3. AGAMA :
4. SUKU BANGSA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
7. PENGHASILAN :
8. ALAMAT LENGKAP :
9. STATUS MARITIL SIPIL :

IBU ( Kandung / Tiri / Angkat)

1. NAMA LENGKAP :
2. UMUR :
3. AGAMA :
4. SUKU BANGSA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
7. PENGHASILAN : Rp. /bulan
8. ALAMAT LENGKAP :

1
III. SAUDARA KANDUNG / TIRI

Urutan dari yang tertua termasuk klien sendiri

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

IV. ANAK KANDUNG / TIRI

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

V. RIWAYAT PERKAWINAN DENGAN :

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

DATA PERMASALAHAN

A. Calon Klien
1. Sejak kapan melanggar norma susila :
2. Faktor penyebab :
3. Alamat lokasi/tempat praktek :

2
 B. Tempat Prostitusi Calon Klien
1. Nama germo/mucikari :
2. Alamat :
3. Berapa orang di layani 24 Jam :
4. Berapa penghasilan 1 hari :
5. Untuk kebutuhan apa :
INFORMASI KONDISI KLIEN
1. Dari hasil tersebut, apakah anda dapat menabung/menyisihkan berapa rata-rata setiap hari
Rp 200.000,-/minggu
2. Masihkah anda ingat kapan anda untuk pertama kalinya melayani tamu : Tahun 17 - 3 -
2018
a. Masih ingat b. Kurang begitu ingat c. Lupa sama sekali
3. Apakah anda sadar pada saat pertama kali melayani tamu bahwa hal tersebut
melanggar norma susila?
a. Masih ingat b. Kurang begitu ingat c. Sadar d. …………….
4. Bagaimana perasaan anda pada saat melayani tamu baik yang sudah dikenal maupun
belum kenal?
a. Karena demi uang b. Melayani karena senang c. Karena mencari kepuasan
d. Karena biasa biasa saja
5. Apabila tamu tidak berlaku sopan/tidak senonoh bagaimana sikap anda?
a. a. Saya tetap layani b. Saya tolak sama sekali
6. Terhadap germo/ tukang warung/ pemilik rumah, bagaimana tanggapan anda?
a. Sebagai penolong saja b. Dianggap sebagai orang tua saja c. Sebagai orang lain
saja
7. Terhadap teman-teman se-profesi bagaimana anda?
a. a. Merasa menyesal b. Tidak menyesal c. Biasa-biasa saja
8. Bagaimana perasaan anda setelah melanggar norma susila?
a. a. Merasa menyesal b. Tidak menyesal c. Biasa-biasa saja
9. Bila menyesal adakah rencana anda ingin meninggalkan pekerjaan tersebut?
a. a. Saya ingin pekerjaan ini b. Saya akan teruskan c. Tidak tahu pasti
10. Bagaimana penyesalan anda sudah pernah meninggalkan pekerjaan tersebut?
a. a. Pernah tapi tidak berhasil b. Belum pernah
11. Apakah anda menyesal, apa sebabnya?
a. a. Merasa berdosa sama Tuhan b. Merasa berdosa sama suami dan anak c.
Merasa berdosa kepada orang tua
12. Pernah anda mendengar bahwa pemerintah berusaha membina/memperbaiki nasib anda?
a. Pernah b. Tidak pernah c. Kurang begitu jelas
13. Apabila pernah dari siapa?
a. a. Dari teman b. Dari germo c. Dari orang lain
14. Apabila demikian bagaimana sikap anda?
a. a. Sangat setuju b. Tidak setuju c. Biasa-biasa saja
15. Sekarang anda telah di panti bagaimana sikap?
a. a. Saya merasa senang dan berterima kasih b. Saya kurang senang c. Saya
tidak senang sama sekali
16. Bersedia anda bekerja sama dengan kami untuk memecahkan masalah yang ada punyai?
Bersedia

Makassar, Agustus 2020

Peksos Pendamping

(…………………………...)

3
 PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia mendapatkan pembinaan, bimbingan dan rehabilitasi sosial pada Pusat
Pelayanan Sosial Karya Wanita (PPSKW) Mattiro Deceng Makassar dengan mengikuti
dan menaati semua peraturan yang berlaku di dalamnya
2. Apabila kemudian hari dalam proses pembinaan tersebut terdapat hal-hal yang tidak
sesuai dengan poin 1 (satu) di atas, maka saya bersedia menerima segala resiko dan
tindakan yang di berikan oleh pihak PPSKW Mattiro Deceng Makassar dengan tidak
melakukan keberatan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

Makassar, Agu st us 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………)