FORMAT PENGKAJIAN ANAK

No. RM : 20210308
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. C
TTL : 20 Februari 2017
Usia : 4 Tahun
Nama Ayah : Tn. Z
Pekerjaan : Pegawai Rumah Sakit (Apoteker)
Pendidikan : S1 Farmasi
Nama Ibu : Ny. L
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Perumahan Pesona Bunga Nirwana No. 10, Sewon, Bantul
II. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan An. C tiba-tiba badannya panas lalu di ukur suhu
tubuhnya oleh sang ibu yaitu hasilnya 38,1ºC.
III. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan An. C tiba-tiba badannya panas dengan suhu
38,1oC. Dan ketika anaknya panas Ibu An. C tidak memberikan obat
seperti paracetamol karena tidak tahu dosisnya, dan juga tidak diberikan
kompres hangat hanya diberikan baluran bawang merah dan minyak telon
saja.
Riwayat Penyakit Dahulu
An. C tidak mempunyai riwayat penyakit.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal: Ibu pasien melahirkan anaknya di Usia 26 Tahun, Ibu pasien
selalu rutin mengecek kandungannya Trimester 1, Trimester 2 3x,
Trimester 3 5x. Tidak memiliki riwayat penyakit menurun. Tidak
pernah Abortus.
2. Intranatal: Ibu pasien melahirkan Usia kehamilan 38 minggu Bayi lahir
secara normal ditolong bidan, Plasenta lahir secara spontan, bb lahir
3,6 kg Panjang 52 cm.
3. Postnatal: Ibu dijahit, Langsung bisa menyusui, bayi tidak tampak
kuning.
V. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak Ada
4. Tindakan (operasi) : Belum Pernah
5. Alergi : Tidak Ada
6. Kecelakaan : Tidak Pernah pernah
7. Imunisasi (sesuai dengan pedoman IDAI terbaru)
 BCG : Umur 1 Bulan
 DPT : Umur 2 bulan, Umur 3 bulan, Umur 4 bulan
 Polio : Umur 2 bulan, Umur 3 bulan, Umur 4 bulan
VI. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Tn. Z Ny. L
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki
VII. KESEHATAN FUNGSIONAL
Keluarga An. C mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu
dibawa ke pelayanan kesehatan misalnya dokter keluarga, puskesmaa, dan
rumah sakit. Tetapi dalam kondisi pandemi seperti ini keluarga An. C
mengatakan jika anaknya sakit tetapi tidak yang darurat hanya dirawat
oleh keluarga dirumah saja.
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan

2. Nutrisi
 Makanan yang disukai: Kentang, jagung, telur ayam kampung,
brokoli, tempe
 Alat makan yang dipakai: Mangkok, Sendok silikon
 Pola makan/jam: 3x sehari makan berat, 2x snack
 Jenis makanan: -
Total Parental Nutrisi (TPN)
3. Aktivitas
Bermain, Tidur
4. Tidur dan istirahat
 Pola tidur: An. C Tidur Pagi habis mandi, Habis makan siang,
Tidur malam
 Kebiasaan sebelum tidur: Rewel minta minum
 Tidur siang: Jam 1 Siang
5. Eliminasi
 BAB: 1-2x Sehari
  BAK: 8x
6. Pola hubungan
a. Yang mengasuh: Ibu & Ayah
b. Hubungan anak dengan orang tua: Anak kandung
c. Pembawaan anak di Lingkungan rumah/keluarga: Ceria
7. Koping keluarga
Hubungan anak dan orang tua baik
8. Kongnitif dan persepsi
 Pendengaran: Tidak ada hambatan
 Penglihatan: Tidak ada hambatan
 Penciuman: Tidak ada hambatan
 Taktil dan pengecapan: Tidak ada hambatan
9. Konsep diri

10. Seksual
An. C Berjenis kelamin Perempuan
11. Nilai dan kepercayaan
An. C beragama Islam
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Compos Mentis
 TB/ BB/LLA : 85cm/15,3 kg/20cm
 Lingkar kepala : 48 Cm
 Mata : Bersih, tidak ada luka,
 Hidung : Tidak ada polip, simetris,
 Mulut : Mukosa bibir lembab, belum tumbuh gigi
 Telinga : Bersih tidak ada kotoran, normal
 Tengkuk : Tidak ada luka, tidak ada kemerahan
 Dada : Simetris
 Jantung : Suara jantung lup dup
 Paru-paru : Suara nafas vesikuler
  Perut : Tidak Kembung
 Genetalia : Berjenis kelamin perempuan
 Ekstremitas : Lengkap dan normal dapat berfungsi
 Kulit : Sawo matang
 Tanda vital : S: 38,4º C, RR: 25x menit, N: 110x menit
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis :-
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : Baik
4. Status cairan : Baik
5. Obat-obatan : Tidak Ada
6. Aktivitas : Masih bergantung pada orang tua
7. Tindakan keperawatan : Kompres hangat
8. Hasil laboratorium : Tidak ada
9. Hasil Rontgen : Tidak Ada
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver
DDST/ Denver)
1. Personal Sosial
Mengamati kegiatan orang lain disekitarnya, bereaksi gembira dengan
permainan cilukba dan petak umpet, canggung terhadap orang yang
baru dikenal dan biasanya menolak untuk digendong.
2. Motorik halus
Menggerakkan jari jemari, mengambil barang, melempar barang
3. Bahasa
An. C diajarkan oleh kedua orang tuanya yaitu bahasa jawa
4. Motorik kasar
Mulai merangkak, duduk dengan disanggan
XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan Oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri 1 1
sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4 4
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakkan dalam
Faktor
tempat tidur bayi/perabot
Lingkungan
rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi >48 jam atau tidak menjalani 1 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, 3
obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazib, antidepresan,
Penggunaan
Penggunaan salah satu obat di 2
medikamentosa
atas
Penggunaan medikasi 1 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty 9