ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA
DI RUANG NEUROLOGIS RSUD WANGAYA
TANGGAL 4-6 JANUARI 2021

OLEH:

Putu Diah Wulandari

18.321.2862

Kelompok I/A12-A

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA
DI RUANG NEUROLOGIS RSUD WANGAYA
TANGGAL 4-6 JANUARI

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 45 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Tabanan
Tanggal Masuk : 4 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2021
No. Register : 415-93-60
Diagnosa Medis : Cedera Kepala

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan Pasien : istri
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tabanan
 2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
Saat Ini: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat
diperjalanan pulang dari kampus. Pasien ditabrak oleh pengendara mobil yang melintas
berlawanan arah sehingga kepala pasien membentur aspal. Warga disekitar yang melihat
langsung menghubungi ambulan RS terdekat dan ambulan segera membawa pasien ke RS
agar segera mendapatkan pertolongan. Pasien langsung dibawa di UGD dan dilakukan
pemeriksaan TTV dan CT Scan

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Warga yang melihat kejadian langsung menghubungi ambulan untuk membawa pasien ke
rumah sakit terdekat

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit lainnya, seperti DM,
Gastritis, Dll

2. Pernah dirawat
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit

3. Alergi
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi terhadap suhu, makanan
dan minuman, ataupun obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Keluarga pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai kebiasan merokok, kopi,
alkohol ataupun yang lainnya

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, DM dan lainnya

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis: Cedera Kepala
Nama Obat Dosis Indikasi
Ringer fundin 20cc/jam Pengganti cairan extrasel yang
hilang
Profopol 50mg/jam Induksi anestesi
Midazolam 3mg/jam Induksi anestesi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien memeriksakan diri ke puskesmas atau klinik
dokter diantar oleh keluarganya dan pasien rajin mengkonsumsi obat yang diberikan.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Keluarga Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (± 1500-1600
cc). Keluarga pasien mengatakan nafsu makannya baik dan tidak mengalami mual muntah.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terpasang NGT untuk membantu makan dan
minum. Produksi urine ±1000 cc/24jam

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
 Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa tidak memilki gangguan pada pola BAB-
nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan, konsistensinya
lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Pasien juga menngatakan bahwa tidak
ada rasa nyeri saat BAB atau saat mengedan
 Saat sakit :
 Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilki gangguan
pada pola BAB-nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan,
konsistensinya lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Saat sakit keluarga
pasien juga mengatakan bahwa pasien dibantu total untuk BAB karena keadaan
yang tidak sadar
2) BAK
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAK pasien normal, BAK
dibawah 10 kali dalam sehari dengan jumlah urine ±1500cc/hari, urine berwarna
kuning pucat
 Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien terpasang kateter dengan
jumlah ±1000cc/hari berwarna kuning pekat
 Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
 Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan aktivitas seperti
biasa, contohnya pergi kuliah ke kampus
 Saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas
sebagaimana mestinya

 Pola kognitif dan Persepsi

Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengetahui keadaan pasien saat ini dan
mengetahui penyebab keadaan pasien saat ini

 Pola Persepsi-Konsep diri

 Citra tubuh : keluarga pasien mengatakan meskipun dirawat dirumah sakit tidak
membuat pasien mengalami masalah, baik dalam keadaanya atau bentuk dan ukuran
tubuhnya.
 Ideal diri : keluarga pasien mengatakan ingin melihat pasien segera sembuh dan ingin
melihat pasien berakitivitas seperti sediakala
 Harga diri : keluarga pasien mengatakan mereka percaya bahwa pasien akan sembuh
dan segera melakukan aktivitas sehari-hari
 Peran : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kegiatan
sebagaimana mestinya
 Identitas : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien seorang kepala keluarga, seorang
suami dan seorang ayah

 Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakn bahwa sebelum sakit pasien tidur 8 jam dengan tidak adanya
gangguan tidur. Biasanya pasien tidur dari jam 22.00-05.00 dengan perasaan tenang
setelah bangun pagi
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakna bahwa saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran
semenjak mengalami kecelakaan
 Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga maupun masyarakat disekitar
 Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak mengalami
masalah pada organ reproduksinya. Pasien merupakan anak pertama dari 2
bersaudara. Pasien berjenis kelamin laki-laki
 Saat sakit :
 Keluarga Pasien mengatakna bahwa pasien dipasang alat bantu untuk kencing
karena pasien dalam keadaan tidak sadar

 Pola Toleransi Stress-Koping

Keluarga pasien mengatakan bahwa biasanya pasien sering curhat kepada ibunya atau
ayahnya saat mengalami masalah

 Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu dan keluarga pasien mendoakan pasien agar cepat sembuh

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Penurunan Kesadaran
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 2 Psikomotor: 1 Mata :2
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 100x/menit, Suhu = 37,7oC , TD =140/90 mmHg, RR =
22x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala
I : Bentuk kepala tidak simetris,rambut berwarna hitam
P : adanya nyeri tekan
 Mata
I: mata terbuka, reflek cahaya lambat
 P: adanya nyeri tekan
 Telinga
I: Bentuknya simetris , adanya lesi
P: Tidak ada nyeri tekan
 Hidung
I: hidung simetris , persebaran silia merata
P: adanya nyeri tekan
 Mulut
I: mukosa bibir kering ,terdapat lesi
P: adanya nyeri tekan
 Leher
I: bentuk simetris , tidak adalesi
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Dada :
 Paru
 Inspeksi: Terdapat retaksi dinding dada
 Palpasi: Pengembangan paru kiri dan kanan sama
 Perkusi: Normal (sonor)
 Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler

 Jantung
 Inspeksi: Bentuk kedua dada simetris, terpasangnya CVC di subclavia
dextra connect to ringer fudin drip 20cc/jam
 Palpasi: adanya nyeri tekan
 Perkusi: Dallnes
 Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
- Payudara
 Inspeksi: Payudara simetris kanan dan kiri, warna aroela pink kecoklatan
 Palpasi: Tidak ada benjolan
- Ketiak
 Inspeksi: ketiak bersih dan terdapat bulu halus
 Palpasi: Tidak ada benjolan

a. abdomen :
 Inspeksi: Perut datar tidak ada asites, tidak adanya lesi, tidak ada edema
 Auskultasi: terdengan suara bising usus 15x/menit
 Perkusi: terdengar suara timpani
 Palpasi: tidak adanya benjolan

b. Genetalia :
Pasien terpasang kateter dengan produksi urine ±1000cc/hari

c. Integumen :
 Inspeksi: kulit berwarna sawo matang, persebaran rambut merata
  Palpasi: tidak adanya benjolan, CRT < 3 detik
d. Ekstremitas :
 Atas
 Inspeksi: kedua tangan simetris, persebaran rambut merata, terpasang infus
RL 20 tpm pada tangan kanan, salah satu lengan fleksi abnormal
 Palpasi: turgor kulit elastis, tidak adanya benjolan, kekuatan otot belum
dapat dikaji
 Bawah
 Inspeksi: kedua kaki simetris, terdapat beberapa luka kecil akibat kecelakan
 Palpasi: tidak adanya benjolan

e. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Bekum dapat dikaji
 Pengkajian saraf kranial :
Pasien dapat merespon saat kita berbicara dengan menggerakkan jarinya
 Pemeriksaan refleks :
Belum dapat dikaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

2. Pemeriksaan radiologi

3. Hasil konsultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: - Trauma kelapa Resiko Perkusi Serebral

Tidak Efektif
DO: Pasien mengalami
penurunan kesadaran akibat
kecelakaan Ekstra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot

dan vaskuler

Gangguan suplai darah

Iskemia

Hipoksia

Resiko perkusi serebral tidak efektif

DS:- Intra kranial Gangguan Pertukarn Gas

DO: Pasien tampak mengalami

peningkatan pO2 Dan
mengalami penurunan kesadaran Jaringan otak rusak (kontusio laserasi)

TTV:

TD: 140/190 mmHg Oedema Serebral

RR: 22x/menit

S: 37,7 ℃ Kejang

N: 100x/menit
Perubahan pola nafas

Gangguan pertukaran gas

 DS: - Trauma Kepala Gangguan Mobilitas Fisik
DO: Pasien mengalami
penurunan kesadaran dan salah
satu lengan mengalami fleksi Intra Kranial
abnormal

Bone

Gangguan Saraf Motorik

Gangguang Koordinasi Gerak Ekstremitas

Hemiparase/Hemiplegi

Gangguan Mobilitas Fisik

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKA TERATASI
N

1 4 Januari Resiko Perkusi Serebral Tidak Efektif b.d cedera kepada d.d
2021 penurunan kesadaran

4 Januari Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-

2 2021 perfusi d.d peningkatan Pco2 dan menurunya pO2
3 4 Januari Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur
2021 tulang d.d salah satu lengan mengalami fleksi abnormal
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil

Senin/ 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

4 keperawatan selama 3x24 keadaan umum pasien
Januari jam diharapkan kesadaran 2. Atur ventilator agar PaCO2 2. untuk
2021 pasien dapat membaik optimal mengoptimalkan
dengan kriteria hasil: 3. Batasi gerakan pada leher, PaCO2
kepala dan punggung 3. untuk mencegah
1. Tingkat kesadaran
4. Lakukan kolaborasi terjadinya gerakan
membaik
pemberian analgetik yang berlebihan
2. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan 4. melakukan kolaborasi

kemampuan dengan pemberian

3. Tidak ada gerakan- analgetik

gerakan involunter

Senin/ 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

4 keperawatan selama 3x24 2. Bersihkan sekret pada keadaan umum pasien
Januari jam diharapkan gangguan mulut hidung dan trakea 2. Untuk memastikan
2021 pertukaran gas dapat bila perlu jalan nafas px tidak
teratasi dengan kriteria terganggu
3. Ajarkan px dan keluarga
hasil:
cara menggunakan oksigen 3. Untuk mengajarkan

1. Pco2 dalam rentang di rumah terapi lanjutan pada

normal (35-45 mmHg) 4. Lakukan kolaborasi px dan keluarga
2. pO2 dalam rentang penentuan dosis oksigen. 4. Kolaborasi dengan
normal (80-100 dokter dalam
mmHg) penentuan dosisi
3. Tanda-tanda vital
oksigen
dalam rentang normal

3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

s keperawatan selama 3x24 2. Latih gerak aktif dan pasif keadaan umum pasien
senin/
4 jam diharapkan gangguan pada seluruh ekstremitas 2. Meminimalkan
Januari mobilitas pasien dapat 3. Konsultasikan dengan ahli atropi otot,
2021 fisioterapi secara aktif, latihan
membaik dengan kriteria meningkatkan
resistif, dan ambulasi pasien
hasil:
sirkulasi, membantu
1. Tanda-tanda vital dalam mencegah
rentang normal kontraktur
3. Program khusu dapat
2. Memperagakan dikembangkan untuk
penggunaan alat menemukan
kebutuhan yang
3. Meningkatkan bagian berarti atau menjaga
tubuh yang terkena, kekurangan dalam
mendemonstrasikan keseimbangan,
perilaku yang koordinasi dan
memungkinkan aktivitas kekuatan