Lembar survey Kepuasan Masyarakat

(nama unit layanan)

(Dinas Lingkungan Hidup)

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi

Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas
Nomor Responden ………….. (Petugas)

Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. PNS 3. POLRI
Pekerjaan Utama
2. TNI 4. Lainnya

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN .....................................................(diisi jenis layanan yang diberikan)

(Lingkari kode huruf a, b, c atau d sesuai persepsi anda). Huruf P *) untuk petugas
P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan di Dinas Lingkungan Hidup kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan.
Bidang Pelayanan Publik. a. Tidak kompeten 1
a. Tidak Mudah. 1 b. Kurang kompeten 2
b. Kurang Mudah. 2 c. Kompeten 3
c. Mudah. 3 d. Sangat kompeten 4
d. Sangat Mudah. 4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan 7. Bagamana pendapat saudara mengenai sikap dan
prosedur pelayanannya. perilaku pelaksana dalam pelayanan (terkait kesopanan
a. Berbelit-belit. 1 dan keramahan).
b. Kurang simpel. 2 a. Tidak sopan dan ramah 1
c. Simpel 3 b. Kurang sopan dan ramah 2
d. Sangat simpel. 4 c. Sopan dan simpatik 3
d. Sangat sopan dan simpatik 4

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang tersedianya
merespon tamu serta mendapatkan pelayanan. Maklumat Pelayanan
a. Tidak tanggap. 1 a. Tidak ada. 1
b. Kurang cepat. 2 b. Ada tetapi tidak dipampangkan. 2
c. Cepat. 3 c. Dipampangkan tetapi kurang jelas 3
d. Sangat cepat. 4 d. Diterapkan sepenuhnya dan sangat jelas. 4

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemungkinan 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang sarana
adanya pungutan biaya/tarif didalam pelayanan. penanganan pengaduan pengguna layanan
a. Selalu 1 a. Tidak ada. 1
b. Sering 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Pernah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Tidak Pernah. 4 d. Berfungsi dan dikelola dengan baik. 4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

antara jenis layanan yang diminta dengan yang
diberikan oleh pelaksana layanan.
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai 4

Saran dan masukan untuk perbaikan:

Terima kasih atas partisipasi dan kerjasama saudara